最近欧洲临床化学和检验医学杂志上，刊登了一篇文章。提出了临床实验室应该进行两个控制物质的质量控制。一个还是现在那样的控制物质，依然绘制现在的控制图。另一个使用正确度控制物质，以不确定度绘制控制图。从中可以得到临床实验室的真正不确定度。 这篇文章的出现，我没有看到在整个世界上，有什么临床实验室在兴奋地呼吁，认为这样我们可以有了真正的不确定度。倒是让我看到了，那些整天在说不确定度专家们，终于承认了，全世界所有临床实验室，每天的工作离不开实实在在的质量控制！ Westgard看到这篇文章后，说到了临床实验室哪有那么多的钱，去做不确定度的控制。对欧洲计量学家这样的呼吁，显得很烦心。 随着2003年溯源性文件的出现，在推出溯源性的同时，也推出了不确定度。接着ISO又推出ISO 15189文件，提出临床实验室能力的认可要求。从中规定了，临床实验室对病人标本检测报告中，必须加上不确定度。这样一而再、再而三地推出不确定度，推动了国内几位有影响的检验专家到处做报告、写文章，呼吁大家重视不确定度。这才引发我，对什么是不确定度要深入学习。正好中华检验杂志约我写学习不确定度体会。才写了这篇学习体会。我知道，我的观点引起了支持不确定度专家们的不满。然后在2012年，中华检验学会在太原组织不确定度专题会议，也邀请我参加。我知道，国内所有同道没有人像我那样，明确表示不同意在临床实验室使用不确定度。要我去参加这个会议，实际上让我在同道面前认输。他们的发言与我针锋相对，已经毫无学术讨论那样的和风细雨！而是对我的每一个观点，进行直接交锋！这样的事我还第一次遭遇！最后也不让我再说话，我只能后来再写一段：我的最后发言（这个最后发言，我加在这篇微信后面）。为了一个不确定度，变成这样犹如敌我矛盾那样，这是始所未料的！说明支持不确定度的专家们，迫切在国内推广不确定度，已经到了非做不可的地步！容不得任何反对！ 可是，10年前要求临床实验室计算不确定度的做法，完全按照溯源性的叙述，从上到下、或想从下到上的做法。即：将实验室对病人标本的每一个步骤，会出现有误差表现的所有过程，以不确定度表示，然后归纳为实验室进行该分析物具有的不确定度。临床实验室人员从来没有做过这样的计算！而且这些计算非常繁复，所以，勉强有几个实验室算了几个分析物的检测不确定度。以后就没有看到有什么可以推广的做法。 还有，一个分析物、一个病人标本的检测、都应该有专门为该标本内这个分析物浓度下的不确定度。现在，却变成了任何标本进行相同分析物检测下，任何分析物浓度的不确定度成为一个量值！一点意义都没有。换言之，全世界在实施ISO 15189下，对申请通过该文件认可的实验室，必须使用不确定度的要求，遭到了很大困难。 也算是有了转机。约在2015年左右，那位澳大利亚的专家，提出采用临床实验室每天开展的质量控制数据，将标准差乘以扩展因子2，作为该实验室该分析物的不确定度。这个做法很快被实验室接受。这样不确定度计算简化了！但是，这样的不确定度，还是变成每一个分析物项目，不论病人标本内分析物浓度，不确定度的大小全部一样！还是违背了原来不确定度的要求。我知道，ISO 15189还专门写了一个附件，专门对这样的做法给予说明。但是，最近有人告诉我说，突然发现这个附件没有了！原因是什么？ 直至现在，才知道原来这些计量学专家，又推出了一个新做法。要使用正确度控制物质，进行质量控制。而这样的做法是，以该正确度控制物质的“真值”为中心，以不确定度大小绘制控制图。在欧洲专家眼中，这是一个新方法。其实我们中国的2012年中华检验学会的太原会议上，早就有我国的检验大专家，提出使用不确定度进行质量控制。所以从历史上，中国人要早于欧洲专家。 但是，在2012年我们只有一般的控制物质。进行质量控制得到的均值，是临床实验室在它自己的检测系统下检测得到的。这不是什么正确度值，因此相比之下，以标准差换算的不确定度，就更不是什么可靠的不确定度。但是，有这样的认识和眼光，是今天欧洲计量学家所不及的！ 这次欧洲专家提出，要使用“正确度”控制物质进行质量控制。这不仅仅是非常昂贵的问题，我还不知道，今天的全世界，在哪一个国家和公司，可以提供数量那么多、定值那么准的做正确度控制物质？我们今天在说的正确度控制物质，仅仅是在几个参考实验室，为了组织进行真实质量的调查，使用了一些健康人的血清，快速冷冻、并采用特定程序，运行给参加实验室。要求实验室在规定的时间内完成检测。今天更本没有任何具有商业价值的“正确度”控制物质！这样的建议可以实施的可操作性在哪里？又是一个骗人的伎俩！ 但是，从中我们真的可以看到，那些被Westgard前辈称之为“计量学家”的欧洲专家，为了拼命推广不确定度，不断提出新观点、新挑战！一个常规临床实验室，每天在为临床要求病人的检测分析物，进行检测和工作！我知道，提出这些思路和新想法的专家们，不少也来自临床实验室。他们想过没有，这样的思路和想法在自己实验室是否行得通？为什么在写出这样奇思怪想文章之前，先在自己实验室去试试看？脱离临床实验室的实际工作的观点，没有一个行得通！ 所以，全世界的临床实验室需要实在的观点和踏实的行为！不是空想主义！
附：太原不确定度会议上，我的最后书面发言。 我对不确定度的最后发言 冯仁丰 今年7月28日，本人有幸被中华检验学会邀请参加了太原的不确定度研讨会。当面听取三位支持使用不确定度的专家的发言很有启发。我也在会议上做了发言，讲述了本人不接受不确定度的观点和理由。可惜的是会议时间紧凑，我还有些想法没有能在会议上交流。我是一个退休的老人，今后在临床实验室用不用不确定度真的与我关系不大。但是在原则问题上还是要讲清楚。 1、在表达测量不确定度导则中对不确定度的定义最重要，我们的讨论不能脱离这个定义。不确定度在交流中，我明白了支持使用不确定度的专家们，正是将临床实验室每天对每个病人样品的检测结果，均视为犹如均值那样可靠。因为在表达测量不确定度导则的定义里，要求每个报告的测量结果必须消除了所有已知的系统误差、并对样品进行了无限多次的测量后报告的均值。这样的均值当然很可靠。但是，由于还存在着无限多次测量的不精密度，所以这样的结果还有不确定性，这就是不确定度。 可是，我一直强调，在世界上的任何地方的临床实验室，我们对样品中需要测量的分析物只做一次就报告的，它连一个均值都不是，仅仅是一个统计上认为的抽样值。在这样的情况下，我们的临床实验室根本不符合不确定度的定义，何来使用不确定度的依据？ 2、认识不确定度的表达：会议上，支持不确定度的专家发言引用了一张幻灯片如下：
图中以yT为靶值（“真值”），测量的值为y；y±U为不确定度的范围。专家认为：yT和y间的差异为测量误差，该误差没有如实描述被测量在实际测量中可能的离散程度。而不确定度是最佳的描述该测量值的分散性。但是，仔细地分析这张图，这个测量值是什么值？如果它只是一个我们常规检测中的一个抽样值，那么很简单：它与靶值间的差异只是一个随机误差的表现；但是，如果像不确定度那样的估计，那么这个值只能是一个均值！因为，如果不是均值，在统计上又怎么可以对一个抽样值做离散的95%的估计呢？这张图很好地表现了当今不确定度支持者的观点，即他们将所有临床实验室目前测量所有抽样值看成了均值。不然是无法用不确定度去估计每个测量值的分散性的！ 3、每天实验室的质量控制绘制的控制图，如实反映每天对控制品的单个测量值的离散表现。联想到临床实验室的每天质量控制，如果仅有不确定度的认识，每天每个控制测量值都像一个均值那样非常可靠，它们间的差异究竟是不正确度表现还是不精密度表现？现在所有每天的测量控制值环绕的均值分布，究竟算是什么？是实验室每天天间的不精密度呢，还是不确定度大小的分布？若是不确定度的分布，那么它又为什么不环绕每天结果的分布，却环绕每月均值的离散分布？ 就因为是这样的出发点，系列问题的看法的分歧也必然产生了。如果真是这样的的话，实验室对一个病人样品的两次测量，在临床实验室看来这只是随机误差的表现；而不确定度的支持者们将它们两次结果不一视为不正确。如果以此推理：我们实验室还有不精密度吗？ 4、总误差。不确定度支持者还认为常规实验室中习惯使用的总误差估计，是最成问题的！因为不是估计的问题，就是这样的加成不符合均方差的规则，不合理。从根上去说，在ISO 17511的文件中，已经明确表达了测量结果的准确度是正确度和精密度之和。因此，描述不准确度的大小就由不正确度和不精密度之和表示。既然如此，单次测量的误差，我们习惯称之为总误差，就是不正确度和不精密度的和，这不就是不准确度吗！ISO 17511都可以加成，为什么不确定度不承认它呢。连美国的CLSI最新版的不确定度文件也没有否认总误差，我们却一点都不能容忍。有点过分了。 5、我们临床实验室的常规测量怎么与美国国家标准和检测研究院（NIST）的参考物质去比呢？不确定度支持专家认为，连美国的NIST都在应用不确定度，但是美国的临床实验室专家却反对。美国太落后了！我真的希望要认真思考。美国的NIST闻名世界。他们发布的许多参考物质都是世界临床实验室的最高标准。因为他们在实践中采取了完全符合不确定度要求的实验手段，为了表示参考物质结果的科学性和完整性，在发布的参考物质上需要加上不确定度。可是，正如前述，我们的临床实验室只是报告了一个抽样值，它完全不符合不确定度的定义，所以这样的结果不可使用不确定度，理由很清楚。我们有什么资格与NIST的结果去相提并论？？单凭这样的错误看法讲美国临床实验室的落后一点道理都没有。 6、谦虚谨慎是学术讨论的先决条件。我很希望我国临床实验室的同仁们，不要轻易对知名度非常高的国外专家横加指责，认为他连统计都不懂这样的话是很不对的。我倒是很希望国内，应该认真学习实验室统计学。我虽然懂一些，但是我很清楚：自己还是半瓶醋。不敢胡言。在学术上的不同看法，互相间的探讨很正常。不要做出一有不同看法马上发言，以势压人！真的让人感到非常压抑。 我国的检验界在学术问题上过于严格。至今能在公众场合说不同意不确定度的也仅是本人。但是，请支持不确定度者要知道，没有说话不等于支持。应该鼓励大家没有任何思想包袱下来表达自己的观点。 7、面向实际。从会议上，我了解了支持不确定度的专家们的想法。他们强烈地依赖于溯源性和标准化。认为今天的世界上已经在三个分析物分组上可以实现溯源性了，剩下的只是那些第四和地五类分析物了。似乎问题不大。可是，提出溯源性的10年后的今天，在实现溯源性上的进展并不像以往那样的乐观；连已经建立溯源性的CRM470，也出现了问题。因此，这才让美国在两年前，提出在依然将溯源性为最终目标的前提下。现今还是设法一致性为好。可是无论怎样。实现标准化看来非常艰巨。在这样的形势下，认为我们可以消除检验中出现的所有系统误差，过于乐观了。今天可以举出标准化的难题许许多多。所以，临床实验室需要面对现实，去解决当今的现实问题为好。这也是我们无法去消除已知系统误差的现状。 8、开发研究参考物质和参考方法要走群众路线、最后，我希望国内正在开展参考方法、参考物质研究的单位，能够广泛听取大家的意见。不要将他人看成是愚人。国外的一些参考实验室研究已经深知，标准化的最后时要在临床实验室实现的。因此，不能在基层实施的标准化难以实现我们的理想。 还有，应该弄清楚，使用质谱分析建立的标准物质在那些常规方法上是不可使用的。这样才是正确的做法。 再见了！各位临床实验室的同道们。这是我最后一次谈不确定度的看法。 |
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