DRG实行之后，还有必要买医疗险吗？

John

大家好，我是保险拆解师DA陈。
最近很多朋友问我：现在医保DRG付费制度越来越完善，报销比例也在提高，还有必要买商业医疗险吗？作为一个从业多年的保险从业者，我想和大家聊聊这个话题。
（本文是 DA 陈 第 4 篇 高质量原创）
什么是DRG？

今天我就用最实用的方式，告诉你不同年龄段、不同情况下的保险配置优先级！

一、四大险种的核心作用

最近很多朋友问我：现在医保DRG付费制度越来越完善，报销比例也在提高，还有必要买商业医疗险吗？作为一个从业多年的保险从业者，我想和大家聊聊这个话题。

什么是DRG？

DRG的基本概念

DRG（Diagnosis Related Groups），即按疾病诊断相关分组付费，是一种医保支付方式改革。简单说，就是医保局根据疾病种类、严重程度等因素，给每种疾病设定一个"打包价"，医院治疗这种疾病就按这个价格结算。

DRG的优势

控制医疗费用：避免过度医疗，降低整体医疗成本
提高效率：医院有动力提高治疗效率
规范治疗：推动标准化诊疗流程

DRG实施后的变化

积极变化

报销更规范：同病同价，避免了地区差异
效率提升：住院周期普遍缩短
费用控制：整体医疗费用增长放缓

潜在影响

治疗选择受限：医院可能倾向于选择成本较低的治疗方案
转院增加：复杂病例可能被转到上级医院
自费项目增多：超出DRG范围的项目需要自费

医保的局限性依然存在

报销范围限制

三大目录限制：
●  药品目录：很多新药、进口药不在医保范围内
●  诊疗项目目录：部分先进治疗技术不报销
●  医疗服务设施目录：高端医疗设备使用费用不报销

起付线和封顶线：
●  起付线以下部分需要自费
●  超过封顶线部分无法报销

实际案例分析

我有个客户张女士，去年确诊乳腺癌，治疗过程中遇到的问题：

医保能解决的：
●  手术费用大部分报销
●  常规化疗药物报销70%
●  住院费用报销比例较高

医保解决不了的：
●  进口靶向药物每月2万元，完全自费
●  PET-CT检查费用1万元，不在报销范围
●  单间病房费用差额
●  营养品、护理费等

最终，张女士自费部分仍然高达15万元。

商业医疗险的必要性

弥补医保缺口

突破医保限制：
●  不限医保目录，进口药、自费药都能报
●  不限治疗手段，先进技术也覆盖
●  住院医疗、门诊医疗全覆盖

提高报销比例：
●  经过医保报销后，剩余部分100%报销
●  有些产品可以垫付医疗费

提供更好的医疗资源

就医绿通：
●  专家门诊预约
●  手术安排加速
●  知名医院就医便利

医疗质量提升：
●  可以选择更好的医院
●  使用更先进的治疗方案
●  享受更舒适的医疗环境

不同人群的选择建议

年轻人群（20-35岁）

推荐配置：百万医疗险
理由：
●  保费便宜，几百元保几百万
●  年轻时身体好，主要防范大病风险
●  DRG对年轻人影响相对较小

中年人群（35-50岁）

推荐配置：百万医疗险 + 中端医疗险
理由：
●  事业稳定，有一定经济能力
●  身体开始出现小毛病，需要更全面保障
●  对医疗品质有更高要求

老年人群（50岁以上）

推荐配置：防癌医疗险 + 惠民保
理由：
●  百万医疗险保费较高或难以投保
●  癌症是老年人高发疾病
●  惠民保门槛低，适合作为补充

如何选择医疗险

关注要点

保障范围：
●  是否突破医保目录限制
●  门诊、住院、特殊门诊是否都覆盖
●  质子重离子等先进治疗是否包含

续保条件：
●  是否保证续保
●  续保期间是否会因理赔拒保
●  产品停售后的处理方案

增值服务：
●  就医绿通是否实用
●  医疗垫付是否方便
●  专家二诊是否有价值

产品推荐思路

预算有限：选择百万医疗险，重点关注续保稳定性
预算充足：百万医疗险 + 中端医疗险，全面覆盖
特殊需求：高端医疗险，享受顶级医疗资源

实际建议

DRG时代的医疗险策略

不是替代关系：商业医疗险和医保是互补关系，不是替代关系
更加重要：DRG可能让医疗险变得更重要，因为标准化治疗可能无法满足所有个性化需求
选择更精准：要根据DRG实施情况，选择更有针对性的产品

投保时机

趁早投保：年龄越大保费越贵，身体问题越多越难投保
健康时投保：等生病了再想起保险就晚了
持续投保：医疗险要长期持有，不要轻易中断

写在最后

DRG的实施确实让医保更加规范高效，但这并不意味着商业医疗险失去了价值。相反，在医疗标准化的大趋势下，个性化的医疗需求可能更需要商业保险来满足。

我的建议是：把医保当基础，把商业医疗险当补充。这样既能享受医保改革的红利，又能在关键时刻获得更好的医疗保障。

毕竟，健康无价，多一份保障总是好的。你觉得呢？



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