就医付费“改革阵痛”—DRG政策科普

营养师

跟大家聊聊，我们老百姓息息相关的:医保DRG改革是什么？对看病就医有哪些影响？我们普通人应该如何应对？





住院费用快超4000，还被强制出院？为啥会出现这种情况呢？其实就是因为医保DRG改革，涉及到的控费的问题。
一、啥是DRG?
简单的说就是医疗费用结算由按项目付费变为按病种付费。以往按项目付费时，患者住院期间的诊断、检查、治疗按项目收费。而按病种付费，是将一个病种的所有费用打包，不论治疗过程使用了多少药物，耗材，每个病种都提前设定了付费标准。对医院而言，如果医院的治疗费用低于打包价，医院就有盈利。如果治疗费大于打包价，医保部门会拒付超额部分，医院就可能亏损。



为方便大家理解，我找了个住院费用结算单，跟以往不同的是，没有多个项目的明细费用，而是增加了一个【DRG收费标准】。
这就是医保DRG改革的一个重大变化—【DRG结算】它与以往传统医保结算有啥区别？
【传统医保结算】:
按项目付费，实报实销，在治疗中符合医保目录的项目，分别按比例报销，也就是医院开单，医保买单。
【DRG结算】:
按病种付费(疾病分组定价)，一口价。医保局对不同的病种进行打包结算，只承担固定费用，超出部分由医院或医生买单。简单来说就是，同病同治，同质同价，结余留用，即看病住院实行“一口价”。传统医保结算相当于去饭店点菜，吃完了给钱。DRG结算就好比吃盒饭，就20块钱一份，有啥吃啥不能挑。
举个例子:
假设小王因为骨折住院治疗，DRG支付给这个病的诊疗服务预算是10000元。如果小王实际治疗花费5000元，那么剩下的5000元留给医院支配。如果小王实际治疗花费15000元，那么多出来的5000元，医保基金是不会管的，需要医院或医生自行承担。但是，如果医院总是能用5000元治好骨折，那么之后医保会将治疗骨折1万元的额度，降低到5000元。所以就出现了开头跟大家说的那两种情况:
1、没花够3000，不让出院
2、额度花超了，被强制出院。
二、医保改革对我们普通人有哪些影响呢？
利好面:
1、费用更透明，治疗费用提前打包，减少过度医疗。
2、过度医疗减少，大处方，重复检查现象有望得到遏制。
比如以前出现过的现象，看个病动不动要做一堆检查和治疗。
再比如以前有个别保障好的人，医保报销后自己基本不掏钱，所以一点不舒服就去医院，把医院当“休养所”。
或者一些骗取医保基金的“假患者”，其实用的都是咱们共享的统筹账户大池子，池子就那么大，别人不必要的大花销多了，咱们肯定就少了，偷走了我们的救命钱。
所以这就是医保改革的好处，简单来说，医疗费用更透明，减少过度医疗。咱们花钱可能会变少，看病也可能更快。
长远看DRG改革确实是利国利民的好政策，规范了诊疗行为，减少了不必要的医疗费用，缓解了医保基金压力。
然而并没有完美的制度，一系列新的问题也接踵而至。就有不少人反应，自己或家人常吃的那种原研药，现在跑好多医院都开不到了。其实这也和医保DRG改革有关，医院想盈利，要尽可能减少患者就医成本，所以医生也更倾向于用集采药来控制成本。当然公立医院的国际部/特需部大多可以开，在备药上有一定的自主权，不过这都是属于自费的。




特别是抗癌药，进口药，昂贵 这些，医院里很多不采购，我们治疗又不能等。外购药在癌症治疗过程中，也很常见且费用韩昂，尤其是特效药，治疗乳腺癌的特效药“赫赛汀”一支2万5，治疗肝癌晚期的“多美吉”一瓶1万2，治疗白血病的“格列卫”一瓶2万3。所以院外药不仅包含特定的院外肿瘤特药，还包含正逐步消失在医院药房中的那些进口药，原研药，特效药。
总结一下，医改随之出现的问题：  
  治疗方案受限    为了控制成本，医院可能选择性价比更高的药物或设备，而不是最先进的治疗方式   
住院时间缩短    为了降低成本，医院可能缩短住院时间，病情复杂的话就会增加复诊或多次住院的风险   
复杂病症被“挑选”    有些医院可能优先收治简单病人，复杂或高风险的病人可能被转诊或推迟治疗    导致自费增加    若治疗费用超过病组的固定标准，超出的部分就需要自掏腰包，甚至院外购药的高昂风险        也就是咱们听到比较多的诊疗不足、四处转院、买不到进口药……
三、看病就医，我们普通人该咋办？      
了解到医改的来龙去脉，我们也知道医疗分层的大方向已经很明显了，未来【公立医院普通部】，主要用来满足基本医疗需求。
如果想要提升就医质量， 拥有更多的药品、器械、治疗手段的选择权，【公立医院特需部、私立或外资医院】可能是更好的选择。
1、按条件，选择用药    平衡医保与自费： 缴纳医保，结合自己的经济情况来选择自费药或者集采药。    如果追求更好的治疗效果、更少的副作用，那么进口原研药更好，能有条件选进口药的，就选进口药。
2、惠民保和商业健康险补充    2024 年 11 月 27 日，医保局发布的文件也提到：引导商保公司和基本医保差异化发展，    更多支持包容创新药耗和器械，更多提供差异化服务。
换成大白话来说：    就是 医保不能报的，商保来报    从国家层面鼓励医疗险发展。     
各地政府都有推出惠民保，想了解的朋友可以给我私信，我发给你看看~
随着 DRG 大范围实施，    网上有很多关于“DRG 实行后，百万医疗险成为鸡肋”的担心。
医保 DRG 确实会对百万医疗险有一定影响，但得分情况讨论。 如果是普通病情，不超过 DRG 标准，百万医疗险的作用不会受到太大影响。如果复杂病情、癌症等重症，可能会超出 DRG 的标准，就会受到就医和用药限制，这时候百万医疗险发挥的作用就会受到限制。     
所以，DRG改革下，百万医疗险虽然不完美，但却是普通人对抗大病风险的性价比最高的工具。因此，百万医疗还能买，但要选对版本。
百万医疗的痛点:
报销金额低于免赔额的无法报销，仅限公立医院普通部就医，    所以使用的药物和治疗基本要限制医保。 如果自己在外面买药， 那就需要包含外购药保障的保险产品。
如果预算充足的话，还是建议选择中端医疗险:0免赔，包含院外购药部分    特别是小孩子肺炎呀，有些地区不错的医院都是民营，不在医保范围，都可以报销；  并且住院可拓展私立医院，公立医院VIP部和国际部，特需部    因为自行承担治疗费，从而绕开DRG限制，在用药和治疗上会有更多选择 。
普通部可能一床难求，但国际部/特需部有可能还有病床是空的 ，上次一客户也是要去上海红房子动手术     普通部要排到3个月后，特需部是一个星期就可以了
DRG是大趋势，看懂规则少吃亏。 钱or保险，总得备一个。所有的医疗自由到最后就是选择权， 选择医院，选择医生，选择治疗方案  。虽然希望我们都拥有这样的选择权，但愿大家永远都用不上哈～。 这次的分享就这些，希望这次的科普对大家有帮助。
总结几个关键点：   
1、预算较少：买百万医疗，选有无社保版本，找我给你建议   
2、避开限制：选中高端医疗（0免赔、能报外购药、看病不排队）！   
3、买了保险的：检查下自己的百万医疗是否有外购药责任，我可以帮你看看。

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