2024年医保DRG改革在即，普通人想破局？这些你必须搞懂！

乔帮主

当下屡遭患者吐槽的医保DRG改革，长沙市某三甲医院产科ICU秦沁园医生（化名）也有话说，“针对大龄产妇或者有一些基础病的高危产妇，我们科室目前收一个，赔一个。就连主任都说，再这么亏损下去，一点绩效奖金都发不出来了。”
DRG是什么？实施控费对普通人影响有多大？如何完美破局？本期，晗妈用普通人视角，聊聊这个话题。

01生命危急，术中医生“讨价还价“


这是网上某三甲医院肿瘤专科的麻醉医生自述：
2022年，参加一场神经内科医生主刀的脑动脉瘤手术。
病人血管壁产生瘤状突出，严重时会危及生命。需要填充多个弹簧圈至瘤内，避免血液流入，对血管壁造成压力。
患者的瘤体体积比较大。当已填入多个弹簧圈后，如果再填入，将超过DRG付费标准的盈亏线。但影像学显示结果，瘤内仍有一丝血液流入。
手术现场，医生们就是否继续填入弹簧圈，分成两派。
一方建议，不继续填。因为风险较小。继续填，医院肯定会亏本；
另一方则坚持再填一个弹簧圈。认为万一渗入的血流导致动脉瘤破裂，手术将前功尽弃。
手术现场的争论持续十几分钟，最终主刀的主任医师拍板，给患者再填弹簧圈。
当病人躺在病床上生命危急的时候，医生不是在讨论什么样的治疗方式更好，而是讨论哪种治疗方式更省钱，这也是DRG控费带来的怪象之一。
DRG制度，是鼓励医院和医生对患者医治过程进行控费，避免过度诊疗的付费方式。
简单说，就是将病种按“打包价”和医院结算，原来治疗某疾病，医生说花多少钱，患者就要掏多少钱，存在很多医疗过度的现象。
假设王先生被诊断患有心肌炎，因手术住院最终花了2.4万元，其中1.6万元医保报销，另外8000元是自费。

在DRG改革前，王先生通过医保报销1.6万，医保局就会给医院结算1.6万元。
DRG改革后，如果心肌炎的“打包价”是1.8万元，多出来的2000元，医院可以自己留存。
如果“打包价”是1.2万元，那花超的4000元差额，就要由医院承担，大概率最后是医生自己买单。
比如去年年底，上海一顶尖胸外科医生表示，治疗一个食道癌患者费用超标，多出来的1.4万元，要从自己工资利扣除，自嘲“拿手术刀的，不如拿剃头刀的”，这样的控费制度下，医生也很心酸和无奈。



由于DRG控费的普适性，不仅对医院和医生有很大操作难度，对患者也可能无法满足全部人的需求。

02DRG控费，对普通人有哪些影响？


坦诚说，DRG结算制度，对大多数普通人来讲是无感知的，看病、结钱，基本没什么差别。但潜在伤害的，往往是不能直观看到的，主要有两个方面：
药品、耗材统筹集采后，“好”药不见了

比如2023年支原体感染大流行，医生和家长都推崇辉瑞原研的阿奇霉素，因为治疗效果好，患者趋之若鹜。



2022年公立机构终端，阿奇霉素种类销售额6亿元，辉瑞占93.19%。阿奇霉素有50多个批文，20多种药品，进入国家集采后，辉瑞没有中选，因此让出了绝大部分市场，由国产药企替代。
原研药集采后，患者就医成本降低，但市场也不得不接受，买不到医疗效果好、副作用小的“好”药。
即便想用原研药，如果普通部没有，特需国际部也可能没有。即使普通部有原研药，大多不在集采内，医生会优先使用集采药品（大多为仿制药），然后才是集采外的原研药。
而公立医院特需部、国际部，因为大多是患者自费，所以基本没有用药的控费限制，而顶尖私立医院，同样更没有。
诊疗效率和手段，“被迫”降低

受到DRG医保控费的影响，医院和科室为了不让自己“自掏腰包”给病人治疗，会采取一些看起来让人不解的手段。
比如，病人住院满7天后，先办理出院，完成一个结算流程，再重新办理入院。
再比如，同时患有多项疾病，先治疗其中一种，办理出院之后，再从另外一个科室办理入院，或者多个部位有肿瘤，分两次进行手术。一些疑难重症等花费大额的患者，会被医院挑挑拣拣，或者干脆“拒之门外”。
甚至，明明病人可以采取最新的医疗技术手段，和进口的手术耗材，减少创面，提高就诊质量。但因为费用昂贵，医院和科室不得不采用原始手术方式，手术时好的耗材没有了，少数重症患者家属会感觉“医疗技术大倒退”。



03DRG下，普通人如何破局而生？


医保DRG控费，对有用好药、看好医生要求的的病人影响最深。一旦患者使用医保身份，进入到DRG控费流程中，医生开具的药品、使用的治疗方式，就会受到结算限制。
如果不想受到DRG限制，想获得优质的诊疗资源，纯自费就诊的患者，医生可以给患者最恰当的治疗方案，不计成本。
一方面是顶尖的诊疗技术，一方面是昂贵的诊疗费用，如何平衡两者呢？与医保平行支付的中高端医疗险，一定是最佳选择。
保障责任：百万医疗＜基础中端＜中高端≈高端住院

百万医疗的保障责任最基础，但癌症特药或者外购药，都有清单限制，不少新药、特药无法及时更新，使用受限比较多。
患者使用有社保身份，依旧逃脱不了DRG结算，医生有病不敢治，有药不敢用。
湖北PID（原发性免疫缺陷）一位小患者，就遇到这样的难题。

DRG控费后，原本每个月需要使用12瓶的量，但医院只给6瓶，剩下6瓶要家长到外面去买。

如果足量开够药品，那仅这位患者一个人，医院就要亏损2000多元，最终还要医生来买单。

即便使用无社保身份就医，患者依旧受公立医院医保集采药品限制，可用药品及耗材品质相对有限。

而中高端和高端医疗，不仅癌症特药可以享受医保目录外药品，而且大多没有清单限制，约定地区上市药品，责任就可以涵盖。
而且，涵盖特需/国际和指定私立医院，不用拥挤、排队，就能享受国内、甚至全亚洲最好的医疗资源，顶级的诊疗服务，使用效果更好的进口药物和耗材，实现就医自由。



无社保产品费率：百万医疗<基础中端≈中高端<高端住院

百万医疗中，的确有一种特定疾病特需医疗责任。罹患约定的特定疾病，可以享受在公立医院特需/国际部治疗的权益。
但一般这类特殊条款，都是在主险外的附加责任，有些产品约定，从该疾病确诊开始，只能续保1-2年，到期不能再续保。这对于有些治愈率高，但需要长期治疗的疾病来说，显然是捉襟见肘的。
因此，一款中高端医疗险，是保障最大就医范围、避免被控费、且性价比最高的方案。

04中高端医疗，适合哪些人？

希望获得就医便捷性，更舒适、安心

DRG下，让公立医院普通部的就医限制更加局促，普通百万医疗无法满足需要。
中高端医疗可以支持特需、国际部、私立医疗机构的就医，这部分医疗费用昂贵，而且大多是自费，但商业医疗险可以来支付承担。
小病在当地尽快治疗，需要高水平的医生，高质量的手术，疗效好，副作用小的药品，让自己好好活下去。
如果生了大病，可以在北京、上海的顶尖三甲医院国际部治疗，获得最新最有效果的治疗方案，让自己得到积极治疗。
保障大额医疗费，使用新药/特药/进口药

DRG下，医院按规定进行药品和耗材集采，虽然降低了患者诊疗费用，减轻经济压力，但一些效果好、价格高的进口药、特药、新药，患者在公立医院无法买到，只能到院外自费购买昂贵的药品。
而一款包含“院外特药”或者“外购药”责任的中高端医疗险，患者就可以拿着医生开具的处方，到院外购买，保险公司来报销费用，可以极大的缓解经济压力，让病人获得更好的诊疗效果。
希望获得优质增值服务

中高端医疗险一般会提供优质的健康管理服务，帮客户解决全流程快捷就医的问题，获取优质的医疗资源，得到及时高效的救治。
比如一些中高端医疗险，可以扩展重病香港、海外就医，配套全流程的优质增值服务，无论是签证办理，还是就医翻译，再或者是理赔协助，都有专业团队打理，免除后顾之忧。

05结语

一款好的中高端医疗险，并不一定能挽救病人的生命，但可以给病人和家属，在大病面前无惧选择的权利。
但无论选择什么样的医疗险，健康告知的梳理一定是重中之重，如果要做选择，还得是从自己的需求出发。如果拿不准主意，可以联系我，我会从专业角度，帮你把好关。

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