DRG医疗改革后中端百万医疗险之路

007

医疗险作为最广泛为国人熟知的险种，覆盖人群目前也是最多的。医疗险中分成两种：1、国家社保包含的医保；2、商业医疗保险。每年各省各市推出“惠民保”，承保者是保险公司，这类属于政府联合保险公司推出的普惠型医疗险，本质上来说依然是商业医疗保险。
   2025年是医改重要的一年，DRG改革成果已经在各大医院落地，“打包付费”的方式让各大医院药品采购导向逐渐向“成本为中心”靠近。简单说下药品分类：
（1）原研药是药企自主研发的首创药物，享有20年左右的专利期，定价昂贵，疗效明确、质量稳定；
（2）仿制药原研药专利到期后，其他企业生产的成分、剂量、适应症与原研药一致的药物，需通过国家药监局的一致性评价，在药盒上有“仿制药”字样，该类药生产成本低，定价低廉，目前中国药品集采绝大部分都是仿制药；
（3）进口药是从国外生产并引入中国市场销售的药物，可能是原研药（如美国辉瑞的原研药），也可能是其他国家的仿制药（如印度仿制药）；
医改后医院为降低治疗成本，会加大仿制药采购比例（尤其国家集采品种，价格降幅50%），进一步压缩非中选原研药市场空间。
DRG医改后出现三种情况，目前普通百万医疗险并没有适合的条款解决。
1、医院整体治疗费用下降，有免赔金额的医疗险赔付几率下降；
2、公立医院采购的仿制药有可能治疗效果比原研药低，如何能在医院开具原研药，并且非自费方式；
3、降低运营成本减少药品存储后，医生开具处方，患者自行院外购药的情况产生后，院外购药费如何报销。
普通百万医疗险，因为年免赔额非0，覆盖医院为公立普通部，无院外购药报销三项通病，无法有效解决上述三个问题。
而中端百万医疗险，年免赔额可以为0，即便有免赔额度，可以用社保报销和个人支付部分做年赔付抵扣；中端百万医疗险除了公立普通部之外，增加覆盖公立特需部，公立VIP部，公立国际部以及私立医院，这些就医环境和医疗服务均优于公立普通部，并且有些地区的私立医院医疗资源并不比公立医院差，私立医院的药品是有几率开原研药；中端百万医疗险一般会有院外购药的报销额度。因此中端百万医疗险能一定程度上减少DRG改革后带给患者的不良影响。
   如何选择中端百万医疗险，保司自己内部有差异，各家保司之间就更有自己的特点了。
以MSH欣享人生这款医疗险为例，简单细数不同计划之间的差异。
被保险人区别：计划A ，41周岁之后要有条件才能成为被保险人的，但是计划B和计划C 65周岁才需要条件；
医院范围区别：计划A少包含三家医院国际部，北京协和国际部，中日友好医院国际部，上海华山医院国际部。这三家都是国内顶级私立医院；计划B和计划C都包含；
报销比例区别：计划C 额外包含门诊医疗报销，但是不同医院报销比例不一样；
等待期区别：计划A是等待期最长的90天，计划B和计划C等待时间是30天，计划C额外包含门诊等待期14天；
保障额度区别：计划A最低，计划B和计划C一样；
特殊门诊区别：计划A的住院治疗2万额度，计划B和计划C是全额报销，计划C还包含紧急牙科1万额度；
住院前后急诊时间区别：计划A最少，计划B和计划C一样；
其他责任区别：
1）加床费，计划A不仅钱少，还有年龄的要求，计划B和计划C钱多，没有额外要求；
2）住院时候耐用医疗器材费用，计划A有2000上限，计划B和计划C就全额报销，计划C额外还有门诊中耐用医疗费用器材的5000额度
3）计划A没有特定疾病住院津贴，计划B和计划C有；
4）计划A没有救护车费用，计划B和计划C包含；
5）计划C额外包含门诊费用
6）计划B和计划C可以包含既往症和无既往症两种方式参加医疗险，既往症一旦包含，就会有理赔额度






       不同保司之间除了保额的差异，更多在其他责任的差异，例如安盛天平卓越环球个人医疗保障有特定互联网医院在线问诊及药品费用报销费用，紧急牙科，24小时急救服务；平安健康明爱安馨有精神和心理障碍治疗费，出院后特别关怀保险金，重大疾病就医补贴保险金等费用。每家保司对于是否能续保也不一样，平安健康的明爱安馨就部分能保证续保10年。






    中端百万医疗险的价格的确比普通百万医疗险要贵，在医改后中端百万医疗的整体来说会比普通百万医疗险跟适合对医疗服务质量有一定要求的人群。当然并不是说普通百万医疗险就没有意义了，普通百万医疗险对于急性重病或是重大疾病而言依然是强有力的一层保障。

原文地址：https://zhuanlan.zhihu.com/p/1908611594662974122