什么是医保DRG付费？

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什么是医保DRG付费？
原文地址：https://www.zhihu.com/question/12218046459

继续前进

DRG/DIP 改革、三明医改、国家集采、医生年薪制......

国家正在下怎样的一盘棋？未来普通人看病的出路又在哪里？

今天我们从头说起。
一、看病难、看病贵，谁偷走了我们的救命钱？

最近网上关于 DRG/DIP 的争议话题不断，比如：


患者怨声载道，医生也犯难：不光要治病，还要会算账，病人花多了就得扣自己工资。
所以不少人质疑：医保改革，到底方便了谁？
医改确实在短期内带来了一些问题，但如果不改革，我们将面对更加严峻且沉重的医疗难题。
这一切，还要从 80 年代之前“全民免费医疗”谈起。
当时，体制内和国企员工的医疗费用由国家或单位承担，而农民则由集体报销，这一阶段也有人称为“医疗乌托邦”。
到了 1981 年，卫生部向国务院上报《关于解决医院赔本问题的报告》，其中提到：
由于此前将医院作为“社会主义福利事业”，医疗收费标准很低，国家又没有给予相应补偿，造成医院长期大量赔本，建议实行价格改革。
随后部分医院开始调高价格，这也引发了关于公立医院是“福利性”还是“盈利性”的讨论。
到了 1985 年 4 月 25 日，国务院批转了卫生部 1984 年 8 月起草的《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，中国的全面医改正式启动。
这轮医改的核心思路是：扩大医院自主权，鼓励医院自负盈亏，自主创收，并提倡医生们多劳多得。
效果也不负众望，医院盈利水平年年攀升，医生收入大幅提高，财政压力也有所缓解。
然而问题也开始显现，很多医院想要多赚钱，就会多开药，多做检查，小病大治，大病久治……
根据官方数据，2015 年药品、材料、检查费等，占到了公立医院医疗总收入的 70~80% ——这就是“以药养医”。


另一方面，医院的那些主任们，拥有对药品的绝对把控权，患者能吃上什么药，可能不是取决于疗效和价格，更多取决于医药代表红包的厚度。
根据央视记者调查，一款标价 129 块的药品，回扣竟然高达 45 元，占药价比 35%！
著名医改专家魏子柠则发文称：自负盈亏是公立医院医疗腐败根源。
为什么看病越来越贵？为什么医保费用越缴越高？
除了人口老龄化和医疗通胀本身，就是因为有这些蛀虫：部分医院、医生、医药代表，还有一些骗取医保基金的药店、机构、假患者——他们偷走了我们的救命钱。
有网友表示，做医药代表的朋友，成功在上海买了两套房，也有网友表示，自己认识的医药代表已经被抓了……
这一切，既然我们能看见，上面也不会视而不见。
是时候改革了。
二、三明医改，向医疗腐败动刀

2012 年，福建省一个不起眼的小城市三明，率先开展了轰轰烈烈的医保改革。
作为老工业基地，三明市有着特别突出的人口外流现象，多因素综合下，医保基金出现了赤字：2010 年为 1.4 亿元，2011 年扩大到 2.1 亿元。
在医保基金压力下，2012 年年初，三明市正式启动医改。
这场改革中，有两项内容特别值得关注：

1、统一采购医药器械
以前医院在设备购进、药品采购上拥有绝对的话语权，价格高低、报销多少，都是医院一手操控。
现在改为卫生机构集中采购，斩断了之前长长的利益链条，改为“药企-配送企业-医院”的两票制，还原了药品真实价格。
自此以后，医院的采购权和定价权被彻底剥夺，“主任们”的贪腐之手也被斩断，患者的药品费用大幅降低。

2、推行医生年薪制
在三明模式中，年薪只和职称有关，不再区分医院等级。
也就是说，不管在大三甲还是卫生院，只要你是主治医生，年薪顶额都是 20 万。
既然给的都一样，好医生也不必扎堆三甲，可以去挂号量较少的基层，普通人也因此受益。
另外，斩断“以药养医”这条路后，通过提高服务费，比如诊疗费、手术费等，来保证医护人员收入不会明显下滑。
改革之后，医生的收入逐年上涨，到 2022 年最高来到了 58.28 万元。


通过一揽子政策，三明医改取得了卓有成效的成果：

• 降低了患者医疗负担：2014 年，次均住院费用 4868 元，远低于福建平均水平的 7453 元；
  
• 提高了医生收入：2011~2015 年，平均收入从 4.2 万元增加到 8.9 万元；
  
• 医保基金扭亏为盈：由 2011 年的赤字 2.1 亿元，转为 2015 年盈利 1.3 亿元。
  

看似一举多得，然而并没有完美的制度，一系列新的问题也接踵而至。
首先，就是药品质量。
降低药品费用的同时，也会将一些昂贵的、疗效好的进口药、原研药排除在外；另外一些降幅过大的药品，比如喷托维林、维生素 B6 等甚至出现了严重的缺货现象。
其次医生这边，虽然平均值有所提高，但部分人实际收入却有所下滑。



（三明市卫健委官网）

网上传出来这么一句话：好医生不在三明，好药不去三明，重病不到三明看......


然而，备受争议的三明医改，仅仅是个起点，更大规模的改革，正在全国酝酿。
三、医改走向深水区，质量、效率、低价该如何取舍？

三明医改的两项重要举措，将在全国推广发挥。
1、全国层面的药品集中采购
三明作为一个地级市，对药品的压降有限，而举一国之量，谈判的筹码更重，药品降价幅度将为可观。
另一方面，国家医保局也在大力推动“药品比价系统”，自 2024 年 7 月份以来，已有 19 个省市自治区推出了比价小程序，药价更透明，大家也不用担心买贵了。
然而，在价格压力下，我们的用药也有一定限制，比如饱受家长青睐的辉瑞生产的希舒美，就因为价格问题而撤网。

2、全国推广医生年薪制
今年 8 月 30 日，卫健委召开的“推广三明医改经验”新闻发布会，提到 5 年内所有的医生要开始实行年薪制。
而对此，也有一些医生表示支持。


除了上面两项措施，还有一项重大的医疗改革 DRG/DIP，将从底层改变医疗收费逻辑：
过去按照做了哪些检查，开了哪些药、做了哪些手术来收费，现在改为按病种收费，无论你做了什么治疗，都是统一一个“打包价”。
对于医院来说，小于打包价才有得赚，超出了就得自担亏损，于是医院和医生都会尽可能节省医疗开支。
好的一面是降低医疗成本，减少过度治疗，比如光大证券调研了 37 万个 DRG 付费病例发现：

• 患者平均住院日：从 3.92 天下降到 3.65 天；
  
• 患者住院均费：从 1.62 万降到了 1.45 万左右。
  

另一面则是前文提到的诊疗不足、四处转院、买不到进口药……
针对以上问题，医保局又开展了 DRG/DIP 2.0，增加了病例分组，调整了临床意见集中的 13 个学科，能够覆盖上 95% 以上的出院病例。
而针对剩下的 5%，也支持“特病单议”——如果病情复杂、需要长期住院、需要使用新药贵药，可以申请更高额度，政策更有人性化。
然而 DRG/DIP 的底层机制，决定了可能走向一个死循环。
比如以 DRG 编码为 ER31 的肺水肿及呼吸衰竭重要合并症及伴随病为例，按照 70% 报销比例，该疾病的“打包价”为 2.6 万元多。
如果医院通过控费实际只花了 2.4 万，后面 drg 可能默认该疾病治疗费用可再度下调，导致医院进一步缩减医疗成本……


现实中，也有很多执行 DRG/DIP 改革的医院表示，第二年的“打包价”贬值，已成为必然。
长此以往，我们所期盼的平价医疗，会不会逐渐演变成“平民医疗”？也是一个需要关注的问题。
总而言之，很多事物都存在不可能三角，放在医疗体系上则是便宜、效率和质量三者不可兼得。


比如在美国就医，可以享受到高效率和高质量服务，但医疗成本很高，经常能看到有华人在社交媒体上抱怨美国的天价医疗账单。


在英国就医，可以享受到便宜和高质量服务，结果就是牺牲效率，需要漫长的等待。
根据英国国家医疗服务体系 NHS 统计，目前大约有 747 万人在排队等待治疗，有 43.2% 的患者在急症室等待治疗时间超过四小时。
而我国人口众多，便宜和高效将是医保改革的优先目标，就像过去的“大锅饭”，能保证我们每个人“有饭吃”，但不一定能“吃得饱”、“吃得好”。
如果想要“美味佳肴”，国家又给出了另一项政策：开放外商独资医院。
四、外商独资医院开放，与普通人是否无缘？

中外合资医院在中国发展已有 20 余年，其中既有服务于高端的和睦家医疗，也有扎根于县域以医保支付为主的慈林医院。
但由外资 100% 控制的独资医院，这还是头一遭。
2024 年 9 月 8 日，三部委联合发文允许在 9 省市开放外商独资医院。政策刚出三个月，就有外资签约了。
12 月 4 日，天津卫健委发布《关于拟设置天津鹏瑞利医院的公示》，该医院投资总额 10 亿元，为外商独资的营利性三级综合医院，有 500 个床位。
12 月 6 日，绿叶医疗集团与深圳市卫健委签约，计划在深圳建设国际医疗总部和外商独资专科医院。
外资医院进入中国，带来的影响是显而易见的。
首先能带来一些先进治疗技术，尤其是在肿瘤、心血管、神经外科、罕见病这些领域，我们和发达国家还是有一定差距。
有数据提到，每年约有 120 万人出国寻求医疗。放开外资医院后，他们在国内就能享受这些医疗服务，同时能节省医疗费用、机票酒店和国外生活开支，也为政府创造税收等。
其次，也给年轻精英医生更多机会，他们可以跳出公立医院“熬资历”的过程，有机会在外资医院拿到更高薪资，同时接触到国际医学交流、培训。


也有一些质疑的声音：
好医生会不会全被外资挖走？我们以后会不会变成美国模式，想要看好医生只能去昂贵的私立医院？
可能性并不大。
首先在公立医院面前，外资医院体量有限，接纳不了太多医生。比如根据 2024 年 1~4 月就诊数据，公立医院就诊人次 12.4 亿，占比接近 84%，是绝对的大头。
其次，如果外资医院能开出更高的福利待遇，愿意跳槽的可能只是小部分。
公立医院医生属于事业编，除了稳定的薪资，还有社会地位的提升和各种隐形福利，这些都是很多人难以割舍的。
还有一种更微妙的可能：
一些顶尖医师在公立医院挂职，同时也可以去外资、私立医院出诊赚外快，其实现在就有这种情况。
那么，外资医院会是富人专属吗？普通人能否享受？
比如前面提到的两家医疗机构都来自于新加坡，新加坡的医疗水平在世界位居前列，而与之对应的，就是价格贵。
以白内障手术为例，新加坡私立医院的治疗费用在 6050~10000 新元，折合人民币约 3.2 万~5.4 万元，我们公立医院一般的费用在 5 千~1.3 万元。
中国社会办医行业专家陈林海发现，以往外资医院的的主要客户都是外企员工，但随着越来越多外企退出中国市场，外资医院的价格体系和服务都在回落。
以后，除了高收入阶层，中等收入群体或许也有能力享受到外资医院的医疗服务。
而随着外资医院的发展，中高端医疗险市场，必然是一片蕴藏无限可能的蓝海。
五、未来看病，普通人路在何方？
了解到医改的来龙去脉，我们也来看看未来的趋势。

1、医疗分层
医疗分层的大方向已经很明显了，未来公立医院普通部，主要用来满足基本医疗需求。
如果想要提升就医质量，拥有更多的药品、器械、治疗手段的选择权，特需部、私立+外资医院可能是更好的选择。
然而，费用问题，也将决定普通人的去处。

2、基层医疗机构的服务能力，可能加强
2024 年 6 月 6 日，国务院发布了《深化医药卫生体制改革 2024 年重点工作任务》，其中提到了这么三点：

• 2027 年底，将实现县域医共体基本全覆盖；
  
• 推广医生年薪制；
  
• 组织二、三级医院的医护人员下沉。
  

那么，像医学影像、医学检验、心电诊断、病理诊断这些大医院才能做的医疗服务、三甲医院的医生有没有可能来到县乡呢？也是值得期待的。
这样还可以减少大城市医院的拥挤，对两边的朋友都是好事。

3、惠民保和商业健康险更加稳定、保障更好
深化医改的文件里面还提到，要规范惠民保的发展，并推动商业健康险线上快速结算。
可以看到，惠民保已经成为了国家层面的计划目标，未来发展会更加长久稳定，保障也会更好。
商业健康险这边，也许会和医保同步结算：出院时只需要支付自付部分，其他由医保基金和保险公司支付。
另外医保信息也将赋能商业保险公司，未来商业健康险可能出现降低免赔额、降价、理赔更顺畅等情况，我们也专门写过文章分析。
对于我们普通人来说，能做的是从事后补救转为事前预防，保护好自己的身体健康，并最大程度地把医疗费用风险转嫁出去。
如果收入一般，一定要坚持缴纳医保，明年开始新农合断缴都会有 3 个月等待期，另外可以补充一份百万医疗险，报销不限社保，每年也只要几百块钱。
如果想要减少 DRG/DIP 的影响，可以考虑选择没有外购药清单限制的产品，或者附加特需医疗，特需部的药品选择权相对多一些。另外有条件的话，可以考虑选择「无社保」版本，以自费身份治疗。
如果收入比较可观，也有想提升就医质量的需求，可以考虑配置一份中高端医疗险，可以报销特需部、私立医院费用，甚至扩展以后的外资医院，在用药和治疗上都有更多选择，受 DRG/DIP 的影响更小。
五、写在最后

回首我国近 40 年的医改，从初期的“免费医疗”，到 80 年代的“自负盈亏”，再到当下的药品集采、DRG/DIP 制度、医生年薪制、开放外资医院，最终形成了特色的医疗体系。
改革这一路走来，也一直有着“医疗服务是福利还是产业”的讨论。
而可以肯定的是，我国医改的核心更多侧重前者：推行全民医保，没有抛弃过一个小群体，并在就医效率、就医质量、价格这不可能三角上取得了一定平衡，是难得可贵的。
对比大洋彼岸的美国，虽然有着发达的医疗产业，然而普通民众看病却问题重重。
因此，我们当下所质疑与批判的，或许正是未来数十年里支撑我们前行的关键；而我们极力推崇与仰慕的，也可能只是历史长河中转瞬即逝的微光。
改革，从来都不是终点，而是新的起点。


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检验医师

2025 年以后，只要你用医保看病，就躲不开 DRG 的影响！
不管你是职工医保，还是居民医保，到了医院都一样，医生最先考虑的不是给你怎么治好病，而是怎么治更省钱！
普通人看病开药、住院手术，接下来会开启困难模式！
不想让 DRG 卡死咱们看病自由这条路，还有什么办法？今天，我就给大家分享几种可以规避 DRG 的医疗险策略。
我和团队花了整整一周时间，测评了在售的几百款医疗险，最终按受 DRG 影响的大小，把它们分成了 4 个梯队，从高到低都能一定程度规避 DRG 的限制。


我直接来说结论。
1、第四梯队：「有社保版本」的普通百万医疗险。

它也是我现在，最推荐每个普通人都要买的保险，像大家耳熟能详的好医保，蓝医保，金医保都是这类的典型产品：


因为它，真的非常便宜，拿蓝医保 20 年版本举例，30 岁去买，一年就只要 238 块。



基本大多数人都可以无痛负担，它一旦被用到，效果也非常炸裂。
举个例子，小刘住院花了 50 万，社保报销后，扣掉 1 万免赔额，剩下 49 万，再找它报销，它全部 100% 赔给了小刘，最高可以报销几百万！
但是，它也是医疗险里面，受 DRG 影响最大最多的那个。比如说，住院的治疗费用，超过了 DRG 标准，很多医院有可能让小刘做两个选择：
要么让他另找别家看病，因为医院不想贴钱给小刘看病；要么，让小刘签订自费协议，一旦签了，就不能走医保报销；
这也意味着，后面用百万医疗险报销时，只能报销 60%。50 万可以报销下来 29 万 4，用处依然非常大！但小刘还得多花 20 万，如果不想平白花这么多，那么可以去看看第三梯队的：「无社保版本」进阶百万医疗险。
2、第三梯队：「无社保版本」进阶百万医疗险。

典型的产品有这些：


无社保版的百万医疗险都是医保改革后，针对 DRG 看病限制去打补丁的新时代产品。
我拿蓝医保好医好药版举例，选无社保版本后，就算不走社保纯自费，也一样 100% 全额报销。
而且相比普通百万医疗险，它有两个特点：
首先在外购药上会做得更细致，比如这家医院全是集采药，没有那款对咱们效果更好的进口药，那只要医生肯开单，你去外面买，也可以正常报销。
其次，如果去住特需病房，这类产品一样可以给我报销，最高可以 100% 报销！但代价是，它的价格直接翻倍，30 岁买带重疾特需医疗责任，一年要 682 块。
而且，多多少少还是会受到 DRG 影响。
假如这家医院的医疗自费额度用完了，我就只能换一家医院看病，虽然这种也少见，但遇上了，体验就不是太好。
再比如，我相中的医生受不了 DRG 限制，跳槽去了私立医院，我要是不想换医生，跟着去那治病，就意味着这款医疗险白买了。
如果你想最大程度规避 DRG 限制，那么我强烈推荐：第二梯队的中高端医疗。
3、第二梯队：「中高端医疗」

最典型的中高端医疗险有这些：


这里拿欣享人生做例子，首先它全面放开了报销限制！甭管我自不自费，它都是 100% 报销，
其次报销范围，也是直接扩大了一个 level，不但公立医院的特需，国际，VIP 部，你都可以去，甚至还包含了几百家私立医院，供你选择。选择大了，受 DRG 的限制就小了。

在更具体的保障细节上，也各有各的贴心，医院没药了，只要医生开了处方，外面买也能报，住院了，也有护理津贴，有钱去请护工。异地就医的交通费，也给报销。
可以说，它不但很大程度上规避了 DRG 影响，还让你的就医体验有非常明显的提升，唯一需要你纠结的就是它的价格，30 岁买计划 B，1 万 5 免赔版本，一年就要 1656。
如果想了解按自己的年龄投保，一年需要多少钱？或者不清楚选哪种更合适，可以点击下方卡片，找我安排专业规划老师，为你提供 1 v 1 线上答疑。
但这里我也要实事求是的提醒大家，在当前版本的医改下，它的确是基本避开了大多数的限制，但因为它支持的私立医院里，很多也是医保定点，所以医保改革将来再往前推动的话，它也是有可能受到影响的。
而要是想彻头彻尾地避开 DRG，一丁点卡点都不想遇上，实现真正意义上的看病自由，那第一梯队的高端医疗险，就能够无死角的做到。
4、第一梯队：「高端医疗险」

目前最典型的高端医疗险产品有：


只要是在国内的医院看病，不管是大陆、香港、澳门还是台湾地区，还是和睦家，新世纪这些昂贵私立医院，全部都是 100% 报销，没有任何限制。保障细节也是绝对的顶配。
但是，这种产品我很少会给客户推荐，因为它实在贵的超标了！拿 MSH 个人全球举例，30 岁的人买最便宜，可以彻底规避 DRG 影响的版本，也要 9 千出头。
我可以直白地说，医疗险它就是一分钱一分货。所以大家根据自己的实际情况，量力而行就好。毕竟咱买医疗险是为了避免以后生病影响生活，如果因为太昂贵的保费，直接就影响了现在的生活，那就本末倒置了。
写在最后

其实，预算有限的家庭，你就算是买第四梯队的产品，它也一样能在新医保体系下，有很大的作用。
要是有条件，买第二梯队的产品，也基本能规避 DRG 的影响。
而且我在研究产品的过程里，也逐渐发现了个趋势，随着医保改革的推进，原本好多年都没有新东西的医疗险，又开始卷起来了，各种创新层出不穷，像最近新出的，星相守和蓝医保好医好药版等等，都针对 DRG 问题，做了很多的创新，但价格却基本没涨。
可以预见，以后一梯队的百万医疗险产品对 DRG 的适应能力会更强。后续如果有让人眼前一亮的新产品，我也会及时给大家做个测评。想第一时间知道的，可以点击卡片，来找我了解详情。