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说一个我在急诊科遇到的病例吧。
这位患者因一种常见，却鲜为人知的病，备孕两年都没怀孕。
那天晚上我在急诊科值班。
来了一对青年夫妻。
男生首先开口，说他老婆来看病。
患者姓方，我问她哪里不舒服。
单纯从外表来看，病人一般情况还是挺稳定的，不像是要看急诊的样子。
我想着如果问几句问题不大，我就过去抢救室看病人了。
她告诉我，说这几个星期来都有点乏力，胃口不好，肚子也胀。
「今天加重了吗？」我问。
那倒没有，她告诉我，几个星期来都差不多，也看了几家医院了，做了很多检查，没查到什么毛病。
说着便把一大沓检查资料递给我。
我有点不耐烦了，急诊是什么地方，是看急症重症的，你一个胃口不好，肚子有点胀，又不痛又不拉，有必要半夜三更跑过来急诊嘛，这不闹着玩嘛。
我心里虽然这样想，当然没直接这样说。
我还是耐着性子看了她的化验报告。
转氨酶偏高，达到了 200U/L（正常＜50），其他没什么异常。
病人老公告诉我，之前有医生建议他们做肝脏穿刺活检，了解是不是肝脏的问题。
但一看到这个活检术似乎风险提高，就没同意。
「为什么来看急诊？」我直截了当问病人。
我想了解她哪里最不舒服。
「今晚我有胸闷了。」她告诉我。
「你怎么不早说啊。」我嘀咕了一句，有点责备她。
「那你来急诊，不是因为胃口不好和肚子胀，而是因为胸口不舒服了，是不是？」我接着问。
她点头。
「胸闷持续多久了，以前有没有过，有没有胸痛。」我一连问了她几个问题。
跟胃口不好、肚子胀相比，胸闷能让一个急诊科医生打起十二分精神，即便是一个 30 岁出头的年轻患者。
她告诉我说，就今晚才有胸闷，之前都没有的，没有胸痛。
我仔细打量了她，口唇还是红润的，但似乎有点轻微喘气，不严重，不细致看不好发现。
「气不够吗？」我问她。
她说还好吧，平时也缺乏运动。
经过了解，她没有高血压、糖尿病等基础疾病，家里面也没有相关病史。
我给她仔细听诊了心脏和肺部，肺部没有异常发现，但是心率偏慢，估计不足 60 次/分（正常 60-100 次/分）。
而且心音不是很强，感觉心脏跳的力气不是太够。
「先做个心电图吧。」我跟规培医生说。
我担心是心脏的问题，她这个年纪，没有高血压、高血脂、高血糖等危险因素，不大可能是冠心病，心肌病可能性也不高，因为看她之前做的心脏彩超提示基本是正常的。
但是心肌炎不能排除，心肌炎多数是病毒引起的，发病过程比较急，短期内会出现胸闷、气促等心脏受损的表现。
普通的心肌炎我倒不担心，休息几天就能好。
我害怕的是万一是重症心肌炎，那就棘手了。
我把我的考虑告诉了他们，不出所料，他们更紧张了。
不用太过紧张，我安慰她，绝大多数心肌炎都是不严重的，治疗和休息一段时间就会好，只有极少数心肌炎是重症的，可能会出现心力衰竭甚至心源性休克。
目前看起来，不像重症心肌炎，只不过我们要警惕而已。
「我就说我是有问题的。」患者扭头跟丈夫说。
似乎在埋怨丈夫不早点带她过来看急诊。
不一会儿，规培医生已经拉好了心电图，把结果递给我。
我一看，就有点生气了，这图形怎么拉得扭扭歪歪的，基线也不稳定，没办法看。
当时我的确是有些着急了，一来是因为看了太多病人有些疲乏，二来是抢救室还有两个比较棘手的重症患者。
规培医生有点委屈，说患者不愿意脱开内衣，心电图电极放的位置不是很好。
大家估计都做过心电图，晓得心电图的电极是要扣在胸口上的。
男性病人还好，直接撩起衣服就做，女性病人有时候就比较扭捏，磨磨蹭蹭半天不愿意往上撩开内衣。
这是可以理解的，但容易导致心电监测不合规，没办法得出正确的结果。
于是我过去跟患者本人解释，心电图要重新做，刚刚那个做的不是很好。
她有点不情愿。
我斩钉截铁地说，必须要重新做。
她最终还是同意了，但是做的时候依然没有打算解开内衣，仅仅是把内衣往上挪了挪，位置不够，贴不好电极，看不准。
「要把内衣解开了。」我说。
「我怕冷。你那个酒精又凉得很，风一吹我就浑身打哆嗦。」她满脸委屈。
于是我关上门，让她丈夫也进来，再解释几句后，她终于同意解开内衣，给我们重新拉了一次心电图。
这次心电图看清楚了，的确是个窦性心动过缓，心率 59 次/分，而且 ST 段比较低平。
没有明显心肌梗死图形，跟我意料中差不多。
患者不可能是心肌梗死，一来没有典型的胸痛症状，二来没有高危因素，三来心电图不支持。
做完心电图后，患者把丈夫的外套都套身上了，感觉嘴唇有些轻微颤抖。
「不用紧张的。」我再次安慰她，「不是心肌梗死，胸闷可能是心肌炎引起的，也可能不是，抽点血看看。」
见她那么怕冷，我又多了个心眼，该不会是寒战吧。
顺手量了个体温，没发烧。
量了血压，也还行。
「医生，我还是胸口有点发闷。」她捂着胸口说。
我说先抽血，看看心肌酶、肌钙蛋白等再说。
如果考虑心肌炎，那是要住院的，要适当休息，用点药，多数情况下会逐渐好转。
好端端的，我怎么会心肌炎了呢，患者百思不得其解。
我跟她解释，心肌炎多数是病毒侵犯导致，有些病毒侵犯呼吸道，引起上呼吸道感染，会有发热、咽痛、咳嗽、乏力等。
有些病毒侵犯心脏，引发心肌炎，会有胸闷、气促等表现，这都是偶然发病的，不一定需要什么特别的诱因。
说白了，就是不好运，被病毒盯上了。
「那我这个肚子不舒服，鼓气，胃口不好，可能是心肌炎引起的吗？」
病人还是不放心。
「那是有可能的。」我解释道。
接着我耐心地做了解释，告诉她：
如果心脏情况不好，也会导致消化道出问题的，有些人会恶心、呕吐，以为是胃肠道疾病，一查才知道是心肌炎。
严重的心肌炎还会让人一下子晕倒过去，甚至猝死。
我意识到后面那句话又吓到她了，赶紧圆了过去，说绝大多数心肌炎都是普通的轻症，不要紧，但得观察。猝死的是极少数的。
「那我的转氨酶高不是肝硬化了？」她望着我，声音比较小，但能听得清楚。
我差点就脱口而出，当然不是。
但我还是及时收住了，改口说，
「转氨酶高不一定是肝脏疾病引起的，更加不一定是肝硬化。我看你前后做了两次腹部 B 超，都没有肝硬化迹象啊。胃镜也做了，也没看到胃食管静脉曲张啊，这都提示你没有肝硬化，起码没有明显的肝硬化。」
「那我到底有没有肝硬化，医生。」她穷追不舍。
这姑娘有点焦虑了，我心想。
她丈夫赶紧跟我解释，要我谅解，因为今晚他们俩在家看纪录片的时候，说肝硬化病人会有腹胀、胃口不好等表现，严重的还会呕血身亡。
两人都比较害怕，加上今晚病人又有些胸闷，所以急急忙忙来了医院，片刻不敢耽误。
原来是这样。
我看抢救室的病人还稳定，抽空再给她多解释了几句。
我告诉她，之前做的这些检查结果，都没有提示有肝硬化，而且我看她做了很多检查项目，排除了乙肝、丙肝、自身免疫性肝炎等常见的肝硬化病因，真的不大可能是肝硬化。
肚子不舒服、腹胀、胃口不好的原因很多，不一定就是肝硬化导致的，也可能是慢性胃炎、胆囊炎、胰腺炎等，病毒性心肌炎一样会引起这些表现。
如果一定要彻底搞清楚有没有肝硬化，那就只能做肝穿刺病理活检了，那是金标准。
但我也说了，我认为没必要，她的症状不像。
我把话都说到这份上了，病人才总算放心一点了。
「先不能回家，得留观，等抽血结果出来后再决定去留。」我跟他们说。
抽完血后，我又安排她去做了胸片，看看肺部情况如何，顺便也能看看心脏。
结果很快回报，胸片没看到明显异常。
我嘱咐规培医生，再过一个小时，再给她拉个心电图，对比一下。
然后就去处理抢救室的病人了。
没过多久，她丈夫来找我，说病人便秘，拉不出大便，能不能给点好药。
「开塞露用过了没？」我问他。
开塞露是一种比较安全的通便药物，急诊科常用，很多患者大便干结拉不出来，用了开塞露就能喷涌而出。
但这是个对症的药物，治标不治本，只能缓解燃眉之急。
「用过了，在家也经常用，一次性用好几支也不怎么管用。」他告诉我。
「便血了吗？」我继续问。
他告诉我，有时候有，今晚没有，病人就是肚子不舒服，想拉，又拉不出来。
我隐隐感到有点不安。
患者怀疑是心肌炎，心脏多少都是有些受损的，如果这时候便秘加重，拉不出大便，又极力想憋出大便，说不定会诱发心衰，那可就麻烦了。
我快步走到病人床前。
大致了解了情况，给她开了乳果糖，外加两支开塞露，嘱患者自己用手给腹部按摩，说不定能解出大便。
「你几天没拉了？」我问。
「差不多有七天了。」患者低声说。
那是真的便秘。
「这种便秘状态持续多久了？」我再问。
「这半年来大便都不是很好。」她告诉我，「有时候吃了热气的东西，得有十来天也不拉一次，状态好的时候，四五天能拉一次。拉的都比较干硬。」
「做过肠镜吗，有痔疮吗，平时便血吗。」我一口气又问了几个问题。
「偶尔会便血，估计有痔疮。」她说。
要加强运动锻炼和勤吃蔬菜水果啊，很多人便秘都是因为动得少吃得腻。
「医生，她吃的蔬菜水果比米饭还多。」病人丈夫告诉我。
言外之意，是她的便秘可能跟吃喝关系不大。
「那肠镜呢，做了吗，有结果吗。」我继续问。
「胃镜做了，肠镜没做。」她告诉我，「那根管子那么粗，比手指头还要粗，我怕。」
我一时不知道该说什么好，说肠镜也有麻醉的啊，睡一觉醒来就做完了，有什么好害怕的。
不做肠镜那就没办法发现肠道的问题，万一里面有什么息肉肿瘤的，得及早处理才行。
我再三叮嘱，不能一个人上厕所，要你老公陪着去，别蹲着蹲着晕过去了都没人发现，那就惨了。
我是真的害怕。
几年前一个心肌炎的患者，家里人说来的路上还活蹦乱跳的，来到急诊没多久就猝死了，那真的会有阴影的。
眼前这个年轻的女性病人，让我有些放心不下。
你说她病情严重吧，可生命体征都稳稳当当的，短期内肯定不会致命。
你说她不严重吧，她又有这里不舒服那里不舒服，一下子是腹胀鼓气胃口不好，一下子说是胸闷不舒服，现在又说有长期的便秘。再加上她的心率比较慢，真的让我不敢大意。
我嘱咐规培医生要多看她。
我宁可相信她是真的有比较严重的疾病，也不能认为她是焦虑引起的一切。
一个急诊科医生，大半夜的把一个病人定性为焦虑症那是相当有风险的。
焦虑症死不了人，但万一患者不是焦虑症呢？
小心才能驶得万年船。
检验科也给力，抽血结果很快就回报了。
血常规提示有轻度贫血，转氨酶仍然是高的，几个心肌酶也是偏高。
这意味着，她的心肌细胞是有损伤的。
还是考虑病毒性心肌炎，我告诉她，住院吧。
虽然这个病没有特效药，但是住院期间能让病人得到很好的休息，用些对症支持药物，等待心肌恢复，问题不大。
她同意住院。
可是她可能住不了院了，心内科医生告诉我，病房没有床位了，收不进去了，再收就要住走廊，而住走廊，是要被批评扣分扣钱的。
我把情况如实给他们反映了。
住不了院，只能在急诊留观，看看明天后天有没有床位。
他们只能接受。
总好过让他们回家。
我是不敢把她放走的，我始终觉得，这个病人有点古怪，乱七八糟的毛病太多。
而且比较柔弱，真一个不小心搞出心衰，那就翻车了。
我跟心内科医生说，一定要留个床位啊，这个病人很年轻，是个心肌炎，感觉怪怪的。
心内科医生笑了，说不就是个心肌炎嘛，回家好好休息就行了，不舒服再来住院。
我也希望是自己多虑了，也可能是吓怕了。
我告诉病人，你有贫血，可能是长期痔疮出血导致的，血红蛋白只有 95g/L（正常 120-150g/L）。
她说知道自己有贫血，上次化验时医生已经说过了。
但她疑惑的是，自己大便出血并不多啊，偶尔会有点血，这样就至于贫血了吗。
「月经呢，正常吗？」我问她。
如果月经量多的话，也可能导致贫血的。
还有很多女性有子宫肌瘤而不自知，子宫肌瘤的一个常见症状就是阴道异常出血，久而久之也会导致贫血的。
我提醒患者，到时候可以去做个妇科 B 超，一目了然。
听到我问月经情况，她有点不自在了，嗫嗫嚅嚅的，说月经量不多，还偏少呢，为此也吃了不少中药，调理月经的。
这样看来，如果不是痔疮又不是月经过多导致的贫血，那就会有其他的原因。
我建议她到时候可以到血液内科查查，完善叶酸、维生素 B12 等项目检查，进一步了解贫血的病因。
「那我这个贫血严重吗？需要输血吗？」她问我。
「不需要。」我明确告诉她。
只要不是急性的失血性贫血或者溶血性贫血，就问题不大。
失血性贫血意味着体内有某个脏器或者血管破裂了，必须紧急手术止血。
溶血性贫血意味着红细胞在破裂，这也是急症。
我告诉病人，从目前的指标来看，不支持溶血性贫血，因为胆红素不高。
她放心了一点。
我刚想离开，她又叫住我，问这个贫血能不能通过多吃补品补回来的。
她说：「我总感觉自己比较虚，需不需要吃点人参什么的补一补？」
我告诉她，先搞清楚贫血的原因，再来谈治疗。
另外，贫血也可能加剧胸闷的，因为红细胞数量不够了，心脏也会相对缺血缺氧，所以会有胸闷胸痛。
「要好好休息，多吃点不是坏事。」这是我给她的建议，说完就去处理其他病人了。
不一会，规培医生拿着第二份心电图过来找我，患者心率依然比较慢，60 次/分，ST 段还是偏低，跟上一份心电图对比没有明显改变，这是好事，最起码没有加重。
规培医生告诉我，同个留观室的阿婆穿短袖都还狂喊热，要把空调开大一点，这个女患者却说冷，就差盖棉被了。
果然姜还是老的辣啊。
他觉得好笑。
我却心头一紧：「她还是没发烧吗？」
「没啊，我给她测了三次体温了，都是 36.5°C 左右。」规培医生说。「看来她是真的比较虚，怕冷，得好好补补。」
「你觉不觉得她皮肤有点干燥？」我问规培医生。
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发表于 2025-4-2 16:18
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