笔记整理：医疗保险支付之"DRG和DIP"

营养师

1. 什么是DRG?




涉及DRG的体系、设计和管理时，不加“s”，涉及DRG具体分组时，会加上代表复数的“s”。



DRG的主要分组指标



DRG的分组逻辑




<hr/>2. 什么是DIP？

2020年10月，国家医疗保障局颁发文件《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》[医保办发〔2020〕45号]（以下简称《试点工作方案》）。 国家医疗保障局 政策法规 国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知

• 按病种分值付费是基于一种分组方法，叫做大数据病种组合（Big Data Diagnosis-Intervention Packet, DIP）即以大数据技术为基础，改变样本推算总体的仿真、预测乃至精算模式，利用真实、全量数据客观还原病种变化的显示，通过对疾病共性特征乃至个性变化规律的发现，建立的病种组合体系。DIP是在疾病诊断与治疗方式组合穷举与聚类的基础上，确定稳定分组并纳入统一目录管理，建立病种分组资源消耗的比较关系，支撑分组应用常态化的应用体系。
  
• 按病种分值付费是指在基本医疗保险统筹基金支付本统筹区内住院医疗费的总额预算内，根据各病种均次费用与某固定值（或基准病种）的比例关系确定相应的病种分值，按照医疗机构服务能力和水平确定医院系数，年终医保经办部门根据医院得到的总分值和系数，按约定规则进行住院费用结算的付费方式。
  
• 简而言之，按病种分值付费是按照DIP方法，对病种分组体系赋值，并给与支付的方法。
  

1） 区域点数法总额预算又是什么呢？

区域点数法总额预算是指在确定地区一个预算年度的医疗保险基金支出总额预算的前提下，赋予各病种分值（点数），根据各医疗机构为参保人员提供医疗服务的累计分值来进行结算付费。区域点数法总额预算和按病种分值付费是两个方法在同时使用，病种分组是为了计算权重，区域点数法总额预算是为了计算分值。不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。


2） 按病种分值付费的计算过程

• 进行分组：用“疾病诊断”和“治疗方式”作为分组的两个维度。第一步是基于ICD-10的亚编码对病历进行疾病诊断组合。再根据ICD9-CM-3的手术操作分类与编码进行分类，这个过程计算机自动完成，没有人工干扰。DIP的病种分组包括主目录和辅助目录，主目录由核心病种和综合病种组成；将每个病种组合所含病例数15例作为一个临界值，15例以上的病种组合组成核心病种，15例以下的组成综合病种。核心病种目录直接计算权重值，用作支付。综合病种组，则再次进行聚类，达到核心病种目录标准后，再计算权重值，用作支付。DIP在主目录病种分组共性特征的基础上，建立反映疾病严重程度与违规行为监管个性特征的辅助目录，即在统一标准体系下对疾病收治、诊疗行为的过程合规性进行快速识别、科学评价，与主目录关联，对其中对应分级目录的支付费用进行校正，促进对医疗费用的精确预算、精细管理与精准支付，即辅助目录是对与主目录权重值出现偏差的一种纠正措施。
  
• 确定分组权重：每个组的权重值（RW）是依据每个分组单元资源消耗程度所赋予的权重，病种分值计算公式为：每组权重值 = 该组病种组合内病例的平均住院费用 / 全部病例平均住院费用；RW越高，反应该病种的资源消耗越高，那么补偿也会越高。
  
• 确定医保支付金额：该病种组合医保支付金额=该组权重值*每点金额；每点金额=该地区用于支付住院费用的医保预算总额/ 该地区适用DIP的病种总权重。该地区用于支付住院费用的医保预算总额，要在医保总额预算中扣除门诊、异地就医、精神类疾病住院等费用。
  

<hr/>3. DIP付费和DRG付费的差异



DIP付费和DRG付费是全面推进按病种付费实施重要方式，在技术层面上，DIP付费和DRG付费有其各自特点；






1）DIP是病例组合（Case Mix,CM）的一种，是对传统病种付费的升级

2020年10月，国家医保局颁发了《区域点数法总额预算和病种分值付费试点工作方案》，试点覆盖了71个城市，要求2021年底前，全部试点地区进入实际付费阶段。用1-2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以DIP为主的多元复合支付方式。

• 在分组逻辑上，DIP根据真实住院病例，将每个诊断按其治疗方式不同分为几组，然后穷举所有诊断和治疗方式的组合（约30多万组）。
  
• 在分组的要素上，DIP是用了一个诊断和一个治疗方式组合。用的是病例中主要诊断和主要治疗。同时，DIP也设计了疾病严重程度等辅助目录。
  
• 在分值计算上，DIP使用了前3年的医疗费用历史数据按1:2:7的比例计算各病种加权次均费用，与基准病种（急性阑尾炎-阑尾切除术，经腹腔镜）相比较来计算病种分值，并通过设置医疗机构权重系数进行调节，以体现医疗机构之间的医疗水平差异。
  
• 与过去按病种付费相比，过去的130个病种形式也是以诊断治疗组合的方式聚类产生的，由于技术和管理的水平局限，挑选出的病例组合数量较少，现有的DIP是全覆盖，相较于之前的病种付费是很大的升级。
  
• 针对医保管理的重点，由于DIP直接使用疾病主诊断+相关的治疗方式（主要手术操作）进行疾病分组，并据此制订病种点数进行付费，直接将治疗方式与付费挂钩，可能存在着诱导医院采用更高点数的治疗方式的风险。同时，DIP疾病分组过细过多（共14000+2499组），医保监管难度较大，部分分值差距较小的疾病组升级难于判断其合理性。
  

2）DRG也是CM的一种，是把特征类似的诊断和治疗方式打包成一组

2018年底，国家医保局正式启动DRG）付费准备工作，并于2019年5月公布30个国家试点城市名单，明确试点工作按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”的总体部署。

• 在分组的逻辑上，DRG是按照解剖系统、部位、治疗方式分类。用到了主要诊断和主要治疗方式这两个变量，把住院病例分为较粗的DRG组，即核心DRG（ADRG），约400组。再加入合并症、并发症、年龄等变量，把ADRG进一步细分为DRG组，一般分为约800组。通过适当的“粗分”，既使得疾病管理符合临床规律，又有利于将精力集中到异常病组的管理中。
  
• 在权重计算上，DRG更侧重于使用疾病成本数据计算权重。即使在目前疾病成本数据不完善的情况下，除了使用历史费用外，也往往还使用作业成本法、病种费用分类构成等方法对疾病权重进行调整，部分消除了不合理诊疗对疾病费用的影响，从而使疾病权重更趋合理。
  

3）两者相同点

• 改革试点目标相同：DIP和DRG付费改革均以实现医、保、患三方共赢为目标。即以提高医保基金使用绩效，不断提升医保科学化、精细化、规范化管理服务水平，保证医保基金安全可持续；发挥“经济杠杠”的作用，调节卫生资源配置总规模、结构，引导医疗机构管控成本，推进医疗费用和医疗质量“双控制”；让患者享受适宜的医疗服务，减轻疾病经济负担。
  
• 适用范围相同：目前的试点覆盖，都是定点医疗机构的住院付费结算。
  
• 属于付费端（医保与定点医疗机构的付费结算）改革：未涉及收费端（定点医疗机构对病人的收费）的改革，收费端仍实行按项目收费结算。
  
• 实施条件和数据要求基本相同：均要求基础代码统一，以医保结算统一、规范使用的《医疗保障疾病诊断分类及代码（ICD-10医保V1.0版）》和《医疗保障手术操作分类与编码（ICD-9-CM3医保V1.0版）》为基础，历史数据中采用的国标版、临床版代码，要完成与医保版疾病分类与代码、手术编码的映射与转换，以保证标准一致和结果可比。相比之下，略有差异的是，DRG的实施条件和数据要求较高。比如DRG实施的基础条件包括信息系统、病案质量及人员管理等多方面。要求试点城市医保信息系统具有相对统一的医保药品、诊疗项目和耗材编码；能够提供近三年的完整、规范、标准化医保结算数据；具备安装DRGs分组器的硬件网络环境和运维能力，支持与医疗机构信息系统、DRGs分组器互联互通，保证数据传输的及时性、完整性和准确性。DIP实施的基础条件相对简单。主要是医保结算清单质量、组织管理等方面。要求试点城市具备使用全国统一的相关医保信息业务编码的基础条件，并在此基础上开展医保结算清单、医保费用明细表等质控。基于国家DIP分组标准，医保信息系统可在少量改造的情况下实现与DIP系统的兼容，主要改造软件系统的数据接口
  
• 相对权重（RW）与分值测算的原理相同：都是基于历史费用数据，按照病组或病种相对于全口径病组或病种费用水平，计算病组费率或病种分值。
  
• 均建立结算、监管与考核机制：都要确定月度预付、年终结算清算等办法。
  
• 都要针对医疗服务供给方可能采取的不当应对，采取监管、考核等办法：如在支付标准测算中，若支付系数与医疗机构级别强关联，则易导致医疗机构级别越高，分值（权重）越高，支付额度越多，存在进一步固化大医院虹吸患者就诊现状的风险。另一方面，均存在医疗机构分解住院、高靠分值、推诿病人、低标入院、择机出院、住院成本向门诊转移的风险。
  

4）两者差异点

• 付费设计的立足点不同：DRG付费侧重于以病例组合为单位，体现对医疗机构规范“同病同操作”病例诊疗路径的导向作用，激发医疗机构控制成本的内生动力，在保证治疗质量的前提下，选择资源消耗低的治疗方法，发挥医保支付的激励约束作用。DIP利用大数据对不同地区、不同时期、不同医疗机构的行为进行分析和引导，侧重于以病种组合为单位，根据各级医疗机构的功能定位，通过对不同病种赋予分值的大小差异，体现对治疗方式的导向作用。同时，尊重医疗服务规律，通过真实反映疾病治疗的资源消耗，体现对合理成本的导向作用。
  
• 分组原理不同：DRG分组由粗到细，强调以临床经验为基础，依赖临床路径选择和专家人为判断，从疾病诊断大类出发，结合手术操作将其不断细化，按诊断和治疗方式的共性特征主观区隔成不同病例组合，具有“多病一组”或“多操作一组”及组内差异较大等特点，一般不超过1000组（除金华外）。要求试点城市严格执行国家版分组方案，确保26个主要诊断分类（MDC）和376个核心DRG分组（ADRG）全国一致，以此为前提自行制定本地的细分DRG分组（DRGs）。DIP分组由细到粗，强调对临床客观真实数据的统计分析，通过对历史数据中病例的疾病诊断和手术操作进行穷举聚类，按疾病与治疗方式的共性特征客观形成自然分组，具有“一病一操作一组”及组内差异较小等特点，目前国家版主目录有核心病种11553 组，综合病种2499 组。统一由医保研究院根据各试点城市报送的历史数据，形成各试点城市版本的DIP目录库，要求分组规则须与国家版一致，每个城市的病种数量可以不相同。
  

• 费率与点值的差别：DRG付费支付标准的计算分为相对权重与费率的测算。首先是测算每个病例组合的权重，反映该病例组合的技术难度、资源消耗相对于其它病例组合的差异。其次是根据试点地区计划用于支付参与DRG付费改革医疗机构的医保基金预算总费用，来测算每个相对权重值对应支付的基金额度，即当年DGR费率=当年预测住院总费用/预测DGR总权重。DIP支付标准的测算分为病种分值与点值的测算。首先是测算每个病种组合的病种分值，反映该病种组合的疾病严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度相对于其它病种组合的差异。其次是根据前几年（通常为三年）的住院总费用核算加权平均年度住院总费用来测算每个相对权重值对应支付标准，即DIP预算点值均值=加权年度平均住院总费用/预测DIP总分值；根据试点地区的地区医保基金支出预算指标与医保支付比例核定当年住院总费用，来测算每个相对权重值对应支付的基金额度，即当年DIP结算点值均值=当年住院总费用/当年DIP总分值，而后分别采用优质区间模型计算的方式最终确定预算点值和结算点值。
  
• 监管难点有差异：DRG付费实施过程中，存在的监管难点有：一是需要按疾病大类进行案例式的临床论证，分组过程中对分组器和专家的依赖程度很高，地方医保部门难以发挥主导作用。二是编码未完全统一的地区难以达到分组要求，且受限于医疗机构临床路径的发展实际，目前暂时无法实现住院病例全覆盖，大部分地区试点医疗机构的DRG付费病例占比仅为50%左右。三是国家DRG分组主框架固定，根据各试点城市临床反馈的问题，需通过碎片化、案例式的临床论证才可对MDC和ADRG组别进行修改。四是各级医疗机构的诊疗方式、路径存在较大差异，对分组和入组都提出较大的挑战。五是要求医生对同一个病例组合的诊疗行为标准化，一定程度上会限制医疗技术进步，且推诿重症患者等风险较大。六是根据指标主观确定同等级医疗机构的总额，对于基金年度决算具有未知性，医保基金风险较大。DIP实施过程中，存在的监管难点有：一是依赖历史病案数据，而历史数据中存在的问题暂时不能完全排除，需随着支付方式改革不断推进，及时基于逐步规范的临床诊疗数据和编码动态更新病种目录库。二是使用疾病诊断与治疗方式进行分组，并据此制订病种分值进行付费，可能存在着诱导医疗机构采用复杂技术、高分值治疗方式的风险。三是分组细，医保监管难度较大，部分病种分值差距较小，难以判断治疗方式选择的合理性，高套分组的风险大。四是采用累计的病种分值进行结算，年终计算每分值点值进行清算，以严格控制医保预算，存在医疗机构争相“冲工分”，导致分值贬值的风险。
  

5）各自的突出优势

• DRG的突出优势：制度优势。DRG国内外典型经验多，起源于国外，名字的知晓度比较高。它根据临床解剖部位和治疗类别进行“粗分组”，在一个组内可能有不同的治疗方式，一是便于医疗机构比较院内同一个病例组合中不同治疗方式的成本差异, 在保证质量前提下，激励医疗机构采取低资源消耗的治疗方式。二是与临床按科室管理、按疾病和治疗分类的思路一致，临床易理解，有利于将精力集中到异常病组的管理中。技术优势。一是DRG分组使用ICD-10编码前6位，更细致，对疾病的标识更为精准，对医疗机构编码行为的调整更加明显。二是DRG侧重于使用病例组合的成本数据计算权重。在目前成本数据不完善的情况下，除了使用历史费用外，还使用作业成本法、病种费用分类构成等方法对病例组合的权重进行调整，能够消除一部分不合理诊疗对病组费用的影响，以保证病例组合的权重更趋合理。三是事先确定的细分组可引导医疗机构在诊疗患者时，规范相似诊断或操作病例的临床路径，提高组内病例诊疗的同质化程度，进而实现“同病同操作”的诊疗规范化目标。
  
• DIP的突出优势：制度优势。DIP属于中国原创的支付方式。在一些地方先行先试，适应中国国情，基于信息化、大数据的广泛认知和应用的现实条件，具有中国特色、时代特征。DIP在统筹区范围实施，便于比较同一病种组合在不同医疗机构间的治疗费用差异，将有效促进区域内医疗机构间的专业分工、良性竞争，有利于业务主管部门考核与监管。技术优势。一是基于大数据理念，以病种为付费单位和监管、分析对象，对促进医保精细化、科学化管理，购买价值医疗，奠定了极为科学和坚实的基础。二是起步阶段，来自基础条件和分组技术方面的障碍少。如DIP分组使用ICD-10编码的前4位，对编码的适应性强，便于动态调整和拓展，适用于编码未完全统一、历史病案数据质量不高的地区，且留有逐步完善数据质量的补短期，能有效平衡临床应用与医保支付间的关系。三是跨区域推广及其在考核管理上的借鉴意义更高。尤其是因为基于大数据进行分组，以公式与指标作为分组的主要依据，对分组器无特殊依赖，便于监管部门发挥主导作用，进行质量和费用的控制。四是DIP更具包容性，承认医院过往的临床诊疗行为习惯，更易于接受，落地阻力较小，医院发展优势学科、运用新技术的积极性也更高。
  

6）DRG和DIP：未来融合的可能性

• 数据池的融合：应用DIP或DRG付费最重要的效果是提高数据治理能力，两种支付方式使用的数据来源都是医保结算清单和收费明细，数据标准都是医疗保障信息业务编码。基于标准化、规范化数据采集体系和数据库的建立，将能实现不同支付方式的无缝切换，进而避免“重复建设”、“翻烧饼”等问题。一是DIP和DRG采集最小数据集将进一步明确，使用同一个接口标准，方便数据的导入和导出。二是形成医疗机构-统筹区医保部门-省级医保部门-国家医保部门的数据传输通道，实时或每天报送，避免修改数据等情况。三是制定数据的治理机制，加强病案、财务等部门的数据规范化培训工作，完善数据的逻辑校验和智能审核，确保数据使用的准确性。
  
• 分组的融合：DRG分组要求医院之间采取标准化的诊疗路径，由于目前不同地区、不同医院诊疗规范、治疗方法、医院管理、病案首页质量等存在不同程度的差异，以及我国的中医、专科医院特点不同等，DRG分组和入组难度较大，且分组框架相对固定，经论证形成后，规则不可变化，否则就不是DRG付费了。DIP则有相当好的包容性，从真实数据聚类而来，始终关注“均值”、“分布”与“特例”，尊重医疗服务复杂性、不确定性的内在规律，符合国情、客观反映临床现实，技术难度更小，可操作性更强。针对目前DRG分组较粗，DIP分组较细的特点，待两种支付方式在试点实施过程中逐渐成熟，有望结合国家智慧医保建设、专家技术力量的加强，逐步向中间靠拢，以大数据为基础，探索形成以临床路径和临床实际为综合依据的分组。
  

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