出血与止血检测

HaHa

血栓止血检测

一期止血  血小板和血管壁缺陷所致出血实验，筛查试验BT CFT

• BT出血时间 血小板与血管壁互相作用，监测血小板与出血无关
  
• 试验前停服阿司匹林、噻氯吡啶等抗血小板药物
  
• 延长见于血小板减少症 、先天性血小板功能异常（无力症、存储池病）获得性血小板功能异常 （vwD 血管性血友病、尿毒症 、异常蛋白血症）凝血因子X XI 缺乏和纤维蛋白原血症
  
• 缩短见于凝血因子活性强，血管壁损害，血栓类疾病。
  

5.束臂实验CFT 血管壁（毛细血管）结构和功能缺陷：毛细血管性扩张症、过敏性紫癜 .vwD
血小板质和量异常：原发或继发血小板减少症、血小板增多症，遗传性获得性血小板功能缺陷.
二期止血 凝血因子和病理性抗凝物质所致出血  常用筛查试验PT和APTT

凝血酶原时间PT

1.受检血浆中加入过量的凝血活酶，使凝血酶原转变凝血酶，纤维蛋白原转变成纤维蛋白，外源性凝血常用筛选试验。HCT红细胞压积影响结果，不同患者HCT不同 ，导致血浆量不一 ，游离Ca不同 ，导致PT结果异常。血浆相对离心力1500Xg离心力10分钟，若血浆中富含血小板PT假性缩短 。溶血标本红细胞中有促凝成分PT假性缩短，脂血标本干扰浊度变化，PT结果异常。
（红细胞压积偏低，也就是指红细胞的总容量与血容量的比值减小，此种情况往往是见于贫血或者是血液稀释。贫血的时候，需要完善相关检查，明确导致贫血的原因是什么，对因治疗，才能够提升红细胞，使得红细胞压积升高，血液稀释往往是见于过多输液的患者，此种情况下会导致血容量的增加，从而导致相对性的红细胞压积偏低）
2.PT延长见于外源性凝血因子、维生素K缺乏症 、II VII IX X 减低，肝病肝合成凝血酶原异常。
FDP纤维蛋白原降解产物、肝素血液循环中抗凝物质增多，DIC和原发性纤溶时FDP↑有较强抗凝能力PT延长。用于豆香素口服抗凝剂监测，PT正常参考值11–14 秒，监测维持在2 倍左右25–30 秒，PTR凝血酶原比值0.85-1.15秒 ，维持1.3–1.5 倍不超2 。INR 2–3 秒为宜。
3.PT缩短口服避孕药、高凝血栓疾病。
活化部分凝血活酶时间测定（activated partial thromboplastin time,APTT)

（1)原理：37℃条件下，以白陶土激活因子XII和XI,以脑磷脂（部分凝血活酶）代替血小板第三因子，在Ca2+参与下，观察乏血小板血浆凝固所需的时间，即为活化部分凝血活酶时间，是内源凝血系统较敏感和常用的筛选试验。
（2)参考值
男性：（37±3.3)(31.5~43.5)s:
女性：（37.5±2.8)(32~43)s.
受检者的测定值较正常对照延长超过10s以上才有病理意义。
（3)临床意义：
①对内源凝血途径因子（VIII .IX.XI)缺乏较CT敏感（血小板异常不影响APTT),能检出VIII:C小于25%的轻型血友病。对凝血酶原、纤维蛋白原缺乏则不够敏感，故APTT延长的最常见疾病为血友病。也反应共同因子 I V X水平
此时可作纠正试验，即于患者血浆中加入1/4量的正常新鲜血浆、硫酸钡吸附血浆或正常血清（试剂参见凝血酶原消耗试验的纠正试验），再作APTT,如正常血浆和吸附血浆能纠正延长的结果而血清不能纠正，则为因子VIII缺乏：如吸附血浆不能纠正，其余两者都能纠正，则为因子IX缺乏：如三者都不能纠正，则为有病理性循环抗凝物质。
②在使用肝素治疗时，多用APTT监测药物用量，一般以维持结果为基础值的2倍左右（1.5~3.0倍）
为宜（75~100s之间）。但应事先检测所用部分凝血活酶试剂是否对肝素敏感，即向正常人血浆中加入不同量肝素（从每毫升0.1~1.0IU),看其APTT是否相应延长。
③血管性血友病
由于患者vWF缺陷，使FVIII不稳定，导致FVIII:C活性减低，故APTT延长。
不同类型vWDFVIII:C活性降低不一样，故APTT延长的程度也不同。
④异常抗凝物增多
血友病A患者长期输注FVIII,可产生FVIII抑制物，引起APTT延长。一些患者存在狼疮抗凝物（LAC),使APTT 延长。
⑤纤溶亢进：原发性和继发性纤溶亢进（如DIC),产生大量的FDP,使APTT延长。
三、血管壁检验

血管性血友病因子检测（vWF)

1.VWF是一种大分子蛋白多聚体
2.血管内皮细胞合成  一部分存储内皮细胞中 一部分入血作为黏附蛋白黏附于皮下胶原 和血浆中VIII因子
3.vWF 瑞斯托霉素辅因子活性检测,在瑞斯托霉素存在的条件下，vWF通过与血小板膜GPIb-IX相互作用使正常血小板发生凝集。凝集的强度与被检血浆中vWF的含量和结构有关。
4.临床意义
（1)vWF减低：见于vWD.Rcof 活性检测诊断血管性血友病分型. 大多数VWD凝聚率都减低除IIB正常
（2)vWF增高：vWF是一种急性时相反应蛋白，很多情况下都增高，常见于血栓性疾病（如心肌梗死等）、肾小球疾病、糖尿病（DM)、妊娠期高血压疾病及大手术后
（3）vWFAg .vWFRcof 均用枸橼酸钠抗凝。
血浆6-酮－前列腺素Fla(6-Keto-PGF1a)检测

1.测6-Keto-PGF1a含量 可反应GPI2水平
2.试验前10天停服阿斯匹林
3.减低：见于血栓性疾病，如急性心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、糖尿病、动脉粥样硬化、肿瘤转移、肾小球病变、周围血管血栓形成及血栓性血小板减少性紫癜等。
血栓调节蛋白TM:Ag

1.血管内皮C受损TM↑与损伤程度相关
2.TM血管内皮损伤最好指标  常用ELISA检测
3.↑DIC ITP原发性血小板减少性紫癜 脑血栓 糖尿病 HUs 溶血性尿毒症综合症
四、血小板检验

血小板生存时间( platelet survival time， PST)

原理：阿司匹林抑制-AA代谢过程中的环氧化酶，产物丙二酮MDA减少，骨髓产生新的PLT时MDA生产新的PLT。
血小板生存期缩短，见于①血小板破坏增多性疾病:如原发性血小板少性紫癜、同种和药物免疫性血小板减少性紫、脾功能亢进、系统性红斑狼疮②血小板消耗过多性疾病:如DIC、血栓性血小板減少性紫癜(TTP)、溶血尿毒症综合征(HUS);③血栓性疾病:如心肌梗死、心绞痛、糖尿病伴血管病变、深静脉血栓形成、肺梗死、妊娠期高血压疾病(妊高症)、恶性肿瘤.
血小板相关免疫球蛋白( platele associated immunoglobulin，PAlg)

检测PAIg增高:见于ITP，90％以上ITP患者的PAIgG增高，若同时测定 PAIGM、 PAIGA和PAC3，其灵敏度可高达100％但其特异性较低，许多疾病如同种免疫性血小板減少性紫癜(多次输血、输血后紫)、药物免疫性血小板减少性紫癜、恶性淋巴瘤、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮、慢性淋巴细胞性白血病、多发性骨髓瘤、Evan综合征、良性单株丙球蛋白血症等也有不同程度的升高，因此，PAlg只能作为筛查指标。
本实验为免疫性血小板减少性紫癜 诊断预后指标PaIgG减低
血小板聚集试验( platelet aggregation test. PAgT）

(1)原理(浊度法）在富含血小板血浆(PRP)中加入致聚剂，血小板发生聚集，血浆浊度变化，透光度增加，血小板聚集仪将这种浊度变化转换为电信号并记录，形成血小板聚集曲线。根据血小板聚集曲线可了解血小板聚集的程度和速度
（2）电阻法(阻抗法)是根据电阻抗原理，通过放大、记录浸泡在全血样品中电极探针间的微小电流或阻抗的变化来测定全血样品血小板聚集性的方法。近年来，出现了一种采用激光散射法进行血小板聚集检测的仪器。
(3)临床意义（1)PAgT增高反映血小板聚集功能增强。见于高凝状态和(或)血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗死、心绞痛、糖尿病、脑血管病变、妊娠高血压综合征、静脉血栓形成、肺梗死、口服避孕药、晚期妊娠、高脂血症、抗原一抗体复合物反应、人工心脏和瓣膜移植术等。
（2)PAgT减低反映血小板聚集功能减低。见于获得性血小板功能减低，如:尿毒症、肝硬化、MDS、原发性血小板少性紫癜、急性白血病、服用抗血小板药物、低(无)纤维蛋白原血症等。还见于遗传性血小板功能缺陷，不同的血小板功能缺陷病对各种诱导剂的反应不同
①血小板无力症( Glanzmann病):ADP、胶原和花生四烯酸诱导的血小板聚集减低和不聚集。
②巨大血小板综合征:ADP、胶原和花生四烯酸诱导的血小板聚集正常，但瑞斯托霉素诱导的血小板不凝集。
③贮存池病:致密颗粒缺陷时，ADP诱导的聚集常减低，无二相聚集;胶原和花生四烯酸诱导的血小板聚集正常;α颗粒缺陷时，血小板凝集和聚集均正常。
④血小板花生四烯酸代谢缺陷:ADP诱导的聚集常减低，无二相聚集，胶原和花生四烯酸诱导的血小板聚集均低下
(4)操作注意事项
1)采血顺利，避免反复穿刺将组织液抽到注射器内，或将气泡混入.2)抗凝采用枸橼酸抗凝，不能以EDTA作为抗凝。3)阿司匹林、潘生丁、肝素、华法林等数物均可抑制血小板聚集，故采血前一段时间不应服用此类药物4)测定应在采血后3h内完成，时间过长会致聚集强度和速度降低。
血小板释放反应产物测定-血小板球蛋白(B- thromboglobulin-TG)和血小板第四因子( platelet factor4，PF4)

是血小板α颗粒中特有的蛋白。当体内有多的血小板被激活，释放反应亢进时，两者血浆中的浓度升高，因此，_β-TG和PF4是血小板活化的重要指标。采用免疫法测定( ELISA）
(1)增高反映血小板被激活及其释放反应亢进，见于血栓前状态和(或)血栓性疾病，如心肌梗死、脑血管病变、尿毒症、妊娠期高血压疾病、糖尿病、腎病综合征、弥散性血管内凝血(DIC)、静脉血栓形成等。
(2)减低:见于先天性或获得性贮存池病(α颗粒缺陷症)。注意事项注意避免血小板体外被活化，否则导致假阳性。另外，当肾脏排泄功能异常、血小板破坏过多时，血浆β-TG和PF4也可增高，因此，在评价其临床意义时应除外影响因素。
血浆TXB2测定

常用检测方法： ELISA
(1)增高见于血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗死、心绞痛、糖尿病，动脉粥样硬化、妊高症、深静脉血栓形成、肺梗死、小球疾病、高脂血症、大手术后等。
(2)减低见于环氧酶或TX合成酶缺乏症、服用抑制环氧酶或TX合成酶的药物如阿司匹林、苯磺唑酮、咪唑及其衍生物等。注意事项:注意避免血小板体外被活化，则导致假阳性。
血小板膜糖蛋白( platelet membrane glycoprotein，GP)测定

血小板膜糖蛋白分为质膜糖蛋白和粒膜糖蛋白，前者包括GPIb-IX-V、GPIIbIlla、GpIa-Ila等，后者包括CD62P和CD63。CD62P又称P-选择GMP140，在未活化的血小板上上，CD62P分子仅表达于颗粒膜上。活化后，CD62P分子在质膜呈高表达.CD63在静止血小板仅分布于溶酶体膜，血小板活化后随脱颗粒而表达在血小板膜表面。因此CD62P和CD63在质膜上高表达被视为血小板活化的分子标志物。
临床意义
1)血小板功能缺陷GPIb缺乏，见于巨大血小板综合征.GPIIb/IIla缺乏，见于血小板无力症.活化后CD62P表达减低或缺乏，见于血小板贮存池缺陷病。2)血栓前或血栓性疾病CD62P、CD63表达增加是血小板活化的特异性分子标志物。见于急性心肌梗死、心绞痛、急性脑梗死、糖尿病(DM)、高血压、外周动脉血管病均可见血小板活化显著增加。注意事项分析血小板活化时，必须注意血液标本采集与样本处理过程中可能导致的体外激活，避免出现假阳性结果。
血块收缩试验( clot retraction test， CRT）

(1)原理:在富含血小板血浆中加入Ca2+和凝血酶，使血浆凝固形成凝块，血小板收缩蛋白作用使纤维蛋白网眼缩小，血清析出。使血块止血更加牢固 。测定析出血清的体积可反映血小板血块收缩能力。
主要反映血小板质量 ，与血小板数量、凝血酶原、纤维蛋白浓度有关。
(2)参考范围:血块收缩率48％～64％。
(3)临床意义1)减低:见原发性血小板少性紫癜血小板增多症、血小板无力症、红细胞多症、低(无)纤维蛋白原血症、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。2)增高:见先天性(遗传性)因子XIII乏症等
凝血因子检测

• VIII IX XI XII 促凝活性检测 检测XII用免疫火箭电泳法，XII减低见于DIC 、血栓，VIII减低见于血友病A、DIC，IX减低见于血友病B、DIC、肝病、 维生素K缺乏。 升高见于血栓，VIII在急性时相明显升高，肝实质损伤时明显升高。
  
• 血浆纤维蛋白原FIB 正常值2–4mg/L，免疫方法测FIB含量特异性不强 。Clauss和PT衍生法测纤维蛋白原功能，FDP升高Clauss结果受影响。Clauss法FIB含量与凝固时间呈负相关。PT衍生法浊度与凝血酶原时间有关、与FIB含量成正比。减低见于DIC、原发性纤溶症、重症肝炎肝硬化 。升高见于糖尿病 、心肌梗死、急性传染感染、 结缔组织病。
  
• II V VII X 促凝活性测定 升高见于血栓 减低维生素K缺乏V除外，肝受损早期可下降。
  
• XIII促凝活性测定 含XIII血浆钙化凝固后，不溶于尿素溶液中，缺乏XIII血浆聚合物，可溶于5mol/L 尿素中。伤口愈合缓慢，渗血不断首选XIII因子缺乏 。FIB在24h溶解，见于XIII减低。FIB在24h完全溶解见于，肝癌转移、DIC、原发纤溶症、SLE、恶性肿瘤、类风湿关节炎。
  

抗凝物质测定

抗凝血酶( antithrombin Ill activity，ATIII:A)测定
1)血浆抗凝血酶Ⅲ活性测定:采用发色底物法:受血浆中加入过量凝血酶，使AT-III与凝血酶形成1:1复合物，剩余的凝血作用干发色底物S-2238，释出色基因-对硝基苯胺(PNA)，显色的深浅与剩余凝血酶呈正相关，而与AT-III呈负相关。根据标准曲线计算出AT:A的含量
2)血浆抗凝血酶III抗原(AT:Ag)检測:采用免疫学方法临床意义①增高:见血友病、白血病和再生得性血等的急性出血期以及口服抗凝物治疗过程中②减低:见先天性和获得性AT-III缺乏症，后者见于血栓前状态、血栓性疾病和肝脏疾病、病综合征等.
①标本不能用肝素抗凝。②AT-抗原和活性测定最好同时检测，以利于进行先天性AT-III缺乏的分型。③在疑难DIC诊断时，AT-lII水平下降具有诊断价值;急性白血病时AT-IlI水平降低更可看作是DIC发生的信号;抗凝治疗中，如怀疑肝素抵抗，可测定AT-III来确定.抗凝血酶代替治疗时，也应首选AT-检測来监测.
血浆蛋白c( protein C，PC)测定包括血浆蛋白C活性( protein C activity，PC:A)测定和血浆蛋白C抗原( protein C antigen，PC:Ag)测定。临床意义:低见于①先天性PC缺陷:根据PC:A和PC:Ag可分为1型(PC:Ag与PC:A均低)和型(PC:Ag正常而PC:A减低);②获得性PC缺陷:DIC、肝功能不全、手术后、口服双香豆素抗凝剂、呼吸窘迫综合征等.
血浆蛋白S测定包括血浆总蛋白S测定和血浆游离蛋白S( free protein S，FPS)测定临床意义减低见于先天性和获得性PS缺陷症，后者见于肝脏疾病、口服抗凝药物等。
七、病理性抗凝物检测

狼疮抗凝物质(upu anticoagulants，LAC)测定
(1)筛检试1)原理:在脑磷脂和激活剂存在的条件下，检测血浆凝固时间(APTT)。若被检血浆中有狼疮抗凝物质存在，则血浆凝固时间(APTT)延长
2)参考值:(37.5±4.5)s3)临床意义:筛试验的血浆凝固时间延长(筛检试验阳性)见于:有狼疮抗凝物质存在的患、先天性凝血因子缺乏、口服抗遜肝素治疗以及DC等
(2)确诊试验1)原理:筛检是阳性的血浆，若属于有狼疮抗凝物质存在者，则在加入血小板溶解物后，延长的APTT被纠正。2)结果判断:筛选试验测定值/确诊试验测定值=0.8～1.2.若筛查试验和确诊试验的凝固时间都延长，且比值在正常范围内，提示被检血浆中无狼疮抗凝物存在可能有其他异常抗凝物存在;若筛查试验的凝固时间延长，而确诊试验的凝固时间缩短(被纠正)，提示有狼疮抗凝物存在3)临床意义狼疮抗凝物质存在，见于系统性红斑狼疮(SLE)、自发性流产、多发性血栓形成和血小板少症等。
(3)临床评价:LAC的检测也可利用改良的 Russe蛇毒稀释试验进行检测，该试验不受FXI及F异常的影响，受检血浆中肝素含量＜1.0U/ml对结果也无影响。要点22血因子Ⅷ抑制物檢测正常人无FⅧ制物阳性见于反复输血、接受抗血友病球蛋白治疗的血友病A患者、SLE、类风湿性关节炎、溃疡性结肠炎、妊娠、恶性肿瘤、DM、结节病等。
纤溶活性测定

1.凝血酶时间TT 正常值16–18秒，缩短5 秒以上有意义，提示肝素增多。超过正常对照3 秒为延长，见于低纤维蛋白原血症，FDP增高见于DIC，肝素治疗中，SLE。
2.血浆纤溶酶原活性PLG：A测定 含PLG的血浆加链激酶SK不直接激活PLG ，转变为PL纤溶酶，作用发色底物S-2251，释放硝基苯胺PNA ，显色深浅与PL呈正相关。 增高表示纤溶活性减低，见于血栓。减低表示纤溶活性增高 ，原发和继发纤溶、先天PLG缺乏症。 PLG缺乏症分为交叉反应物+ （CRM+），纤溶酶原抗原正常，纤溶酶原活性减低 。交叉反应物—（CRM-） ，纤溶酶原抗原和纤溶酶原活性都减低。
3.血浆组织纤溶酶原活化剂测定t-PA 血浆优球蛋白部分含有 t— PA 及全部凝血因子 ，不含PAI ，受检血浆中加入过量PLG和纤维蛋白共价物 ， t—PA 吸附纤维蛋白上，使PLG转变PL 。 增高见于纤溶活性亢进 ，原发和继发纤溶症如DIC 。减低见于血栓 。
4.纤溶酶原活化抑制物测定 PAI 有昼夜节律 ，早高下午低 ，采血8:00–10:00 。增高见于血栓 ，减低见于原发和继发纤溶症。
5.a2 纤溶酶抑制物活性检测 a2PI 增高见于静脉和动脉血栓 、恶性肿瘤。减低见于DIC、肝病、a2PI缺乏症 。
6.血浆鱼精蛋白副凝固 3P试验 阳性见于DIC早中期 、上消化道出血、败血症。阴性见于晚期DIC 、原发性纤溶症。
7.纤维蛋白降解产物 FDP 增高见于原发纤溶症、DIC、 纤溶活性亢进、恶肿、深静脉血栓、急早幼粒溶栓 .
8. D-二 聚体测定 胶乳凝集法 ，分离血浆后1h 完成测定保持-20°C 不超一周。血浆中D-二 聚体含量大于0.5 mg/L 便与胶乳颗粒上的抗体结合，发生凝集。DIC增高或阳性，诊断依据。高凝状态和血栓时D-二聚体含量增高 .D二聚体交联纤维蛋白特异性降解产物，血栓形成后在血浆中增高。继发性纤溶症D-二聚体阳性或增高 ，原发性纤溶症阴性或不升高。
血液流变学检测

全血黏度血液黏度增高见于冠心病、心肌梗死、高血压、脑血栓形成、深静脉栓塞、糖尿病、高脂血症、恶性肿瘤、肺源性心脏病、真性红细胞增多症、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症、烧伤等。血液黏度减低见于贫血。
血浆黏度

增高见于血浆球蛋白和血脂增高的疾病，如多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症、糖尿病、高脂血症等。
APTT62秒，正常对照45秒，PT15秒，正常对照12秒，提示不缺乏VII .
原发性纤溶亢进症

是由于纤溶酶原激活剂(t-PA、u-PA) 增多导致纤溶酶活性增强，后者降解血浆中纤维蛋白原和多种凝血因子，使它们的血浆水平和活性下降，从而引起皮肤出血如大片淤斑、黏膜内脏出血为特征的临床表现。
常见于: 1）、t-PA、u-PA增多的疾病，如胰腺、前列腺、甲状腺等手术或过度挤压时; 2）、引起纤浴溶抑制剂(PAI、a2-PI)减少的疾病，如严重肝病、恶性肿瘤、中暑、冻伤和某些感染等。
实验室检查：APTT、PT、TT均延长，血浆纤维蛋白原含量减低; 血、尿FDP增高;血浆PLG减低或PL活性增高;PAI、a2-PI活性减低;t-PA、u-PA 活性增高; 纤维蛋白肽β1-42水平增高; 3P试验阴性，D二聚体正常。
正常情况下，凝血系统激活，凝血酶水解纤维蛋白原，形成单体(FM)，在13因子和钙离子共同作用下进一步形成交联的纤维蛋白凝块。此时，它会激活血管内皮释放纤溶激活物，一切目的只有一个，不要堵住血管，要再通！
注意，此时的纤溶酶，不仅能降解纤维蛋白凝块，也能降解纤维蛋白单体，以及纤维蛋白原。
降解纤维蛋白凝块，可以得到D二聚体和纤维蛋白降解产物（FDP）；降解纤维蛋白单体和纤维蛋白原，只能得到纤维蛋白（原）降解产物（FDP），没有D二聚体。因此，总的来说，机体凝血系统被激活，最后导致纤溶系统也被激活，形成了D二聚体和FDP，这就是继发性纤溶亢进。
所谓的继发性，是指当纤维蛋白凝块形成后，刺激血管内皮细胞，使血管内皮细胞生成纤溶酶原激活物，从而引起纤溶酶作用增强。这里的纤溶酶原激活物，是继发于纤维凝块形成之后。比如DIC，就是广泛的弥散性血管内凝血。而D二聚体，就是这种交联的纤维蛋白的特有降解产物。
所谓的原发性，是指纤溶酶原激活物的增高不是由于纤维蛋白凝块的作用引起。比如使用纤溶药；比如某些富含纤溶酶的器官损伤或手术，像前列腺。这时，没有交联纤维蛋白形成，也就没有D二聚体。降解的只有纤维蛋白原，只有FDP。

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