下肢深静脉血栓的治疗方法，以及各自弊端？

笑看风云

最近父亲因为有下肢深静脉血栓住院，对于医生开的药物，自己脑补了一下各自的功效，首先是注射用溶纤酶，注射用血栓通，还有就是利伐沙班片，想请教，现阶段的医学条件之下，有没有一种口服或者注射药物能够直接到达病灶，有效的溶解病变部位的血栓
原文地址：https://www.zhihu.com/question/26390044

卡卡

下肢深静脉血栓（英文名为DVT——deep venous thrombosis）典型临床表现往往是单侧下肢（左下肢多见）出现肿胀、疼痛，目前的治疗方法可分为4大类：
A） 物理治疗：比如弹力袜，绷带
该治疗方式的原理是通过对小腿部加压，模拟或者辅助小腿肌肉对血管的“压力泵”作用，帮助腿部的血液回流。目前该类方法通常用于预防性手段，或者其他方式的辅助治疗手法。
B） 口服抗凝药物治疗
口服抗凝药物的原理是通过服用抗凝药物，让体内已经形成的血栓逐渐溶解。
该方法是深静脉血栓的标准治疗方法，但近几年对于单纯口服抗凝药物治疗对于患者中长期的疗效是否足够，国际上有不少研究，包括2012年发表在‘柳叶刀’上CaVenT研究的2年结论，以及2016年发表在‘柳叶刀’上CaVenT研究的5年结论，2018年发表在‘新英格兰医学杂志’上ATTRACT研究，以及2020年发表在‘柳叶刀’上的CAVA研究，都是在讨论单纯口服抗凝药物治疗和介入治疗后结合口服抗凝对深静脉血栓治疗后2-5年随访期中，患者免于发生深静脉血栓后遗综合征（PTS）的比例的对比。四项研究中，单纯口服抗凝药物治疗组，1年，2年和5年PTS发生率都在50%左右。
C） 外科手术：切开取栓，或者Forgarty导管取栓
外科手术的原理是将血管切开一个伤口，将血栓取出。该方法创伤较大，是一种比较传统的治疗方式，现在使用较少，尤其是直接切开取栓。
Forgarty导管取栓，偶尔会用在血栓较为陈旧，或者存在栓子头的情况下。


D） 介入治疗：包括传统的直接导管溶栓（CDT），以及目前新型的机械血栓清除治疗（PMT）
CDT：直接置管溶栓
在造影辅助下，将导管直接置入到血栓中，然后将溶栓药物传输至血栓中，将血栓溶解于体内。该方法创伤比较小，手术后通常压迫止血即可；与药物治疗相比，患者可以在几天内缓解临床症状，但对于一些有溶栓禁忌症，或者近期做过大手术等有出血风险的患者，不能使用该方式；另外，该方式通常需要将导管留置3-7天不等，对于年纪较大的患者，需要考虑其耐受性。


PMT：经皮机械血栓清除术
原理：采用伯努利原理，通过导管内高速流动的液体周围产生负压，将血栓吸入导管内并排除体外的废液袋内。该导管也可进行喷药模式，医生可根据血栓的情况，选择单纯抽吸模式，或者喷药联合抽吸模式进行治疗。
PMT治疗方式，较其他方式能够更快速的缓解患者的临床症状，并且在治疗过程中，患者的出血风险更小。


当出现深静脉血栓时，需要及时就医，及时联系主职医生咨询治疗方案。可以判断或者预示着要发生深静脉血栓的症状有：
1）比较轻微的，走路时会感觉小腿沉重，站着时加重
2）继续发展会感觉小腿肌肉疼痛和肌肉发紧
3）严重的腿部出现肿胀，增粗，休息后缓解也不明显
4）有血栓的腿皮肤会发红，温度比对侧高
5）在此基础上，突然运动或屏气活动后出现胸闷/胸痛等情况高度提示肺栓塞可能
以下人群需要特别关注深静脉血栓这个问题：
1）50岁以上人群，特别是老年人
2）偏瘫的病人
3）妊娠晚期和产后“坐月子”的妇女
4）大手术后的病人
5）长期服用避孕药物的人群
最后提供一些预防性的治疗建议：
1）清淡饮食
2）多饮水，可以促进血液循环
3）尽量少抽烟
4）不要久坐，坐1h左右要起来活动活动
长期卧床或术后活动少的患者可以在床上翻身、按摩活动腿部以促进血液流动。有条件的人员可以穿弹力袜、做气压治疗，促进下肢静脉血液回流；血液处于高凝状态的患者，在医生的指导下，可以预防性的应用抗凝药物；对于家里有得血栓的高危人群来说，每年做一次血管的超声检查也是必不可少的。

作者： 殷敏毅，上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科副主任医师
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大力水手

急性期的血栓   方法一：取栓，方法二 ：药物溶栓   方法三 下滤网
陈旧性血栓  超过一个月以后的血栓为陈旧性血栓，不能够手术取栓，也不能下滤网了，有的医院就让病人在家里长期服用抗凝药物。但是久而久之，会出现血栓后遗症   比如  淤积性皮炎  难治性溃疡   ；向上蔓延 形成双下肢血栓  及腔静脉血栓 最后形成布加综合征。
  建议尽早积极采用慢性溶栓   中西医药物治疗。

检验医师

谢邀。
深静脉血栓形成的治疗，以抗凝为基础，目的是防止再次形成血栓，利伐沙班就是这个作用。
题主所希望的“直达病灶”，目前以尿激酶为主，一种方法是静脉滴注全身用药，就是静脉输液，让药物通过血液循环达到病变部位；另一种方法是静脉置管直接溶栓，将导管放置于血栓部位，通过导管灌注尿激酶，使其直接溶解血栓。
静脉血栓的治疗过程中，可能会出现并发症，最严重的是肺栓塞，就是血栓脱落，随静脉血液回流至心脏，再泵入肺动脉导致栓塞，可以致命。再就是出血，这是抗凝和溶栓过程中常见的情况，比如牙龈出血，皮下瘀斑等，这就需要在治疗过程中检测凝血功能，调整用药剂量预防出血。
深静脉血栓形成是疾病，也是一种表现。血栓形成的原因有很多，创伤，手术，长期卧床，静脉畸形等都可能导致下肢深静脉血栓，因此，医生在治疗血栓的过程中，应该尽力找到引发血栓的原因并解决之。
血栓一旦形成，无法根除，所以再次出血血栓形成的几率会增加，这就要求血栓患者接受长期抗凝治疗，一般是半年左右，口服华法林或利伐沙班，监测凝血功能以调整剂量。
回答的比较乱，不明白的可以留言交流。另外，最主要的是和主管医生沟通，毕竟他是最了解病情的人，而知乎网友只能浅谈。

长长的路

谢邀。
下述内容属于科普，具体病情及治疗方案请向主治医师咨询。
重大医疗决策不应在网上寻求帮助，回答仅供科普，具体治疗请信任您的主治医师。


静脉血栓按照起病病程分为：急性期(＜7D)、亚急性期(7-30D)和慢性期(＞30D)，
慢性期常又称“陈旧性血栓”。
针对急性期新发静脉血栓，和陈旧性血栓，处置方式及治疗侧重点有不同，治疗预期也不同。
题主并未说明父亲的疾病详细情况，无法判断分期。


溶栓药物，目的在于降低血浆纤维蛋白原含量，达到一定程度上清除血栓的目的。
静脉应用溶栓药物常用两种方式，
一种是直接通过静脉滴注给药的“系统溶栓”，(就是挂水)
一种是通过经腘静脉或胫后静脉置入溶栓导管至血栓部位，将溶栓药物与抗凝药物(肝素钠或阿加曲班)交替微泵泵注，药物经由溶栓导管溶栓段直接接触血栓。
临床经验认为，插管溶栓的效果显著优于系统溶栓及其它保守治疗方式，治疗周期短，并发症少，但是插管溶栓有严格适应症限制(严重的髂股静脉血栓或混合性血栓)，其会带来局部出血的风险。
溶栓治疗只是一个名字而已，事实上任何一种溶栓治疗都无法达到将血栓完全溶解清除的效果，只能够将大部分的血栓清除而已，一定会有一部分血栓机化附着于血管壁，形成陈旧性血栓。
(插管溶栓治疗后期进行下肢静脉造影，在主干静脉大体通畅的情况下，依然能够看到残留血栓的存在)

抗凝治疗。
抗凝治疗贯穿是下肢深静脉血栓治疗过程始终的首要治疗，除有抗凝禁忌的患者以外，所有下肢深静脉血栓患者的首选治疗是抗凝。
抗凝药物主要就几个：肝素/低分子肝素/磺达肝癸钠，华法林以及新型口服抗凝药。
肝素，以及低分子肝素/磺达肝癸钠，是静脉血栓抗凝治疗的一线用药，也是绝大多数抗凝治疗的起始。
关于华法林，由于华法林本身起效缓慢，故不作为血栓急性期的抗凝用药，常规做法是急性期患者入院后常规以低分子肝素先行抗凝治疗，治疗中后期由肝素抗凝转向华法林抗凝。
关于阿加曲班，阿加曲班虽然在国内并不作为静脉血栓的主要适应症用药，但是其作为被国际指南推荐的用于肝素诱导的血小板减少症患者抗凝首选药物，亦在血管外科作为备用注射剂型的抗凝药物，当然这个药的主要问题是半衰期太短，应用起来限制太大。
关于NOACS，利伐沙班(拜瑞妥)，是当今非常火的新型抗凝药物，目前三大NOACs中唯一具备“成人深静脉血栓治疗”适应症的药物。
拜瑞妥的出现，确实是将抗凝治疗的方便性提高到了一个以前未曾想到的地步，给药方便(主要是两点：1.口服；2.一天一次)，起效迅速，药效维持时间适中而稳定，抗凝效果稳定，(注：稳定不等于安全，也不等于可控)，安全性根据目前临床经验来讲是不错的。在静脉血栓的治疗中利伐沙班剂型优势巨大，目前临床应用中利伐沙班主要问题在于：1.价格过于昂贵；2.没有拮抗其抗凝效果的药物；3.漏服所致高血栓暴露风险。
讲真，当今中国患者自身认识及基层医疗服务单位提供华法林抗凝监测的能力，远远达不到任何一个NOACs上市前临床试验的水平，临床实际就是，相较于“华法林+华法林抗凝检测”效果的不确定性，利伐沙班药物本身的稳定安全对于患者的获益更大。

静脉血栓患者(此处讨论非慢性期患者)，一般在在院治疗结束后，应当使用较长时间的口服抗凝药物预防血栓复发。
抗凝时间一般是3-6个月，(视具体情况而定，如果有髂静脉支架置入或下腔静脉滤器未取出，或其它特殊原因，则需长期抗凝)
抗凝强度一般是华法林定期检测维持INR2-3(《华法林中国专家共识》)，或利伐沙班说明书上的维持剂量。
如果使用华法林，请记得您的出院医嘱是“华法林+定期检测PT/INR，调整剂量维持INR在抗凝目标范围内”，定期检测维持INR稳定在有效范围内的华法林才能安全有效预防血栓事件发生，那么长的定语一定不能忘记了。


关于辅助用药。
辅助用药主要是消肿，原理多是降低静脉血管壁通透性，增加静脉回流。
我院常用迈之灵、消脱止和地奥司明片等。


关于髂静脉支架或下腔静脉滤器
左下肢深静脉血栓有时是因为人体特殊生理结构——髂静脉压迫导致，具体可参考百度百科：
髂静脉压迫综合征，严重的Cockett综合征需要置入髂静脉支架解除血栓成因。
静脉支架置入能够解除因Cockett综合征导致的血栓，但是支架本身不对血栓的清除有任何作用，只是解除病因，后续血栓的治疗需要如上所述的药物治疗。
髂静脉支架置入后应长期抗凝预防支架内血栓形成。
肺栓塞是下肢深静脉血栓最严重的的并发症，下肢静脉系统中血栓脱落，经由下腔静脉回流至心脏，由心脏泵出后进入肺动脉，堵塞肺动脉主干及分支，造成肺栓塞，严重可致猝死。
下腔静脉滤器常规置于下腔静脉肾静脉段下端，目的是拦截下肢静脉中大块的脱落血栓，阻止其进入心脏及肺循环，下腔静脉滤器分为永久型滤器及可回收式临时滤器，在滤器留存于体内时，需要长期服用抗凝药物，预防滤器周围血栓形成。
下腔静脉滤器本身不对血栓的清除有任何作用，只起到预防肺栓塞作用。
补充：下腔静脉滤器虽然是网状结构，但孔隙很大，只能够拦截大块的脱落血栓，预防“致死性”肺栓塞。细小的脱落血栓仍有穿越滤网孔隙进入肺循环，造成肺动脉细小分支栓塞的可能。
这是由于静脉血流速缓慢，而下腔静脉滤器需长期放置于体内，作为金属异物的滤器本身有刺激血管壁产生血栓的风险，织网密集可能造成血流淤滞，血栓附着几率增大。下腔静脉滤器的临床目的为预防致死性肺栓塞，临床风险为滤器周围血栓形成，考虑临床获益风险比，采用了能拦截大块血栓，同时能尽量不影响血流的大孔隙结构。

关于静脉取栓。
静脉取栓是比较早期的手术方式，现已经基本不再作为常规使用了，手术取栓对于血栓清除的效果显然远好于保守治疗包括插管溶栓，但是手术创伤大，对于静脉瓣膜等损伤也相对较大，故除严重髂股静脉血栓(股青肿)外已极少应用。


关于深静脉血栓后遗症。
血栓的大多数治疗，都会在血管内留存“陈旧性血栓”，陈旧性血栓的存在可能导致血流淤滞致血栓复发，也有在后期影响生活的情况存在。
最常见的表现是劳累后下肢酸胀不适，下肢肿胀，平卧休息或患肢抬高后可缓解。
所以一般建议患者在长时间站立、行走或劳累工作时穿用医用弹力袜(一般二级压力即可，视具体情况遵医生建议)，休息时可采取患肢抬高，夜间休息时可将床脚抬高或患肢抬高，促进静脉回流，减轻静脉压力，促进肢体肿胀消退。
同理，医用下肢气压泵也可以达到同样效果，该器械有家用型。

队长是我

深静脉血栓的治疗是个长期、连续的过程，建议交给专业的医生团队进行管理。
以下资料节选于张强
血管外科医生集团 《下肢深静脉血栓诊疗规范》，希望对你有帮助。
早期发现的血栓是否就可以用药物溶解掉呢？
关于溶栓的问题，一直在医学界存有争议。许多人听到“溶栓”这个很有诱惑的字眼，就抱有很大的期望。

其实，“溶栓”两字更多的是指药物的机理而非必然的治疗结果。最新的国际ACCP血栓治疗指南里并没有推荐溶栓为下肢深静脉血栓的首选治疗，其原因有三：一是静脉血栓的临床表现滞后，溶栓药物对机化的血栓无效；二是溶栓药物的出血风险很大，尤其是高龄病人可能发生致命性脑溢血；三是大量对比研究表明溶栓的治疗效果并不优于抗凝治疗。

当然，近年来随着介入技术的发展，置管溶栓的开展是否可以减少并发症、提高治疗效果，还在进一步的经验积累中。从目前的临床结果来看，还是比较乐观。但要严格掌握指证。对于髂静脉血栓或下腔静脉血栓，只要发病时间在两周内，可以考虑积极介入溶栓治疗。对于小腿腓肠肌静脉血栓，治疗上首选抗凝。

抗凝治疗是下肢深静脉血栓的首选治疗方案吗？

是的。只要病人没有出血倾向或凝血功能方面的问题，一般首选抗凝治疗。抗凝治疗的作用在于防止血栓继续蔓延或形成新的血栓，给侧枝循环的开放、缓解症状争取条件。


规范治疗是否指的是抗凝治疗？

抗凝治疗作为下肢深静脉血栓的首选方案，其应用的技巧不同也会造成结果不同。规范的抗凝治疗有以下几个要点：

（1）低分子肝素皮下注射先于华法令口服。华法林起效比较慢，用药早期可以诱导血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作为启动抗凝方案。
（2）等华法林起效并相对稳定时再停用低分子肝素皮下注射。
（3）调整华法林的剂量要以参考INR指标，以TNR维持在2.0~3.0为最佳。
（4）抗凝治疗的时间在3~6个月。
（5）每次调整华法林剂量后第三天再复查INR。剂量调整以每次1/4片为妥，避免大减大增。
(6)影响华法林的因素较多，个体差异大，尽量至少每两周检查INR。
（7）使用华法林的品牌不要轻易更变。因为每家产品的药效不同。
（8）使用肝素后要检查血小板，预防肝素诱导的血小板减少症（又称HIT）。对于DVT合并癌症的患者ACCP（美国胸科医师协会）权威抗栓指南推荐应用低分子肝素治疗至少3个月。


如果不规范治疗，有可能会造成哪些后果？

不规范治疗往往表现在以下几个方面。一是以辅助的药物（如阿司匹林等）治疗替代抗凝药物（肝素和华法林）。这种情况容易导致新鲜血栓形成，肺栓塞的概率大大增加。二是抗凝药物剂量和时间不足（INR未达标、抗凝时间小于3个月），导致效果不佳或是遗留下肢静脉血栓后遗症。三是抗凝药物剂量过大（INR超标），或是过度采用溶栓药物，造成大出血。四是只对腿部的静脉做B超，忽略了髂静脉，使得部分病人错过预防肺栓塞的机会，丧失生命。

有个叫“拜瑞妥”的药物，可以替代华法林吗？这样就可以免去每周的化验。

拜瑞妥（利伐沙班）用于关节置换手术后静脉血栓形成的预防、以及房颤患者的抗凝。其治疗静脉血栓的适应症和潜在的副作用在许多发达国家未得到证实和通过，但在我国不久通过新适应症的审批。目前不能完全替代华法林。从临床试验结果来看，其抗凝效果和华法林相当，但是价格昂贵而且缺乏拮抗药物，我们会慎重使用。

刚才提到只要病人没有出血倾向或凝血功能方面的问题，一般首选抗凝治疗。那么对于有出血倾向的病人可以选择怎么样的治疗呢？

病人近期有手术史、脑血管意外以及有凝血功能不良的病人，不应该使用或慎重使用抗凝治疗。这类病人如果有肺栓塞风险或已经发生肺栓塞，应该植入腔静脉滤器。

当然，腔静脉滤器植入的指证把握，是检验我们血管外科医生知识水平和医德水平的方法之一。是否从严掌握手术指证，是否从病人的利益去考虑，是我们每一个血管外科医生必须思考的问题。

如果错过了最佳的治疗，怎么办呢？

首先要明确血栓的部位和范围、有无肺栓塞、有无髂静脉血栓。治疗上还是以规范抗凝治疗为主。随着侧枝静脉的开放，大部分病人的肿胀会得到缓解，即便血栓会长期存在于深静脉。

后续治疗的重点是预防静脉血栓后遗症（一般在两年后出现）和复发新的血栓（新鲜血栓容易脱落）。一般以穿弹力袜为主。弹力袜主要功能是加强小腿肌肉泵作用，因此只需膝下型，压力在20mmHg左右即可。一般股静脉血栓的再通率较高，而髂静脉的再通率极低。因此，了解髂静脉有无血栓可以预测以后的结果。