DRG改革后大家觉得百万医疗还有必要买吗？

千姿百态

2024年底，很多地方都要实施DRG医保改革。大家觉得还需要买百万医疗吗？

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同花顺

随着 2024 年底许多地方即将实施 DRG 医保改革，不少人对百万医疗是否还有必要购买产生了疑问，这是一个非常值得深入探讨的问题。


首先，让我们了解一下 DRG 改革。DRG 即疾病诊断相关分组，其核心是将临床特征相似、资源消耗相近的病例归为一组，医保按照相应的分组定额支付给医疗机构。这一改革旨在提高医保基金的使用效率，控制医疗费用的不合理增长，促进医疗机构精细化管理，在整体医疗体系优化方面有着重要意义。


从医保报销的角度来看，DRG 改革后，医保支付有了明确的限额。例如，某一特定疾病分组，医保可能按照固定额度支付给医院，超出部分原则上由医院承担。这可能导致一些情况出现，如在某些复杂病情或者治疗过程中，为了控制成本，医院可能会选择相对保守的治疗方案。而百万医疗作为商业保险，可以在医保报销的基础上，对剩余的医疗费用进行补充报销。比如，一位患者患有严重心脏病，在 DRG 医保额度用完后，后续的高额康复治疗费用、一些医保报销范围外的特效药物费用等，百万医疗就有可能发挥作用，大大减轻患者家庭的经济负担。


再者，DRG 改革主要针对的是住院医疗费用，而百万医疗的保障范围往往不仅限于住院。它通常还涵盖了特殊门诊、住院前后门诊急诊等费用。以常见的恶性肿瘤治疗为例，在门诊进行的化疗、放疗等特殊门诊治疗费用，百万医疗可以进行报销，这是对 DRG 医保保障范围的有效补充。
从医疗资源和服务的获取方面考虑，百万医疗往往能够提供一些增值服务，如就医绿通、二次诊疗意见等。在 DRG 改革下，虽然整体医疗资源分配会更加合理，但一些优质医疗资源在高峰期可能仍然紧张。百万医疗的就医绿通服务可以帮助患者更快地预约到专家号、安排住院床位等，使患者能够及时得到更好的治疗。例如，一位患者被诊断出罕见病，需要到大城市的知名医院就诊，百万医疗的就医绿通能够跨越地域和医院排队的限制，为患者争取宝贵的治疗时间。


然而，也有人会认为，DRG 改革后医保的保障已经较为完善，百万医疗的保费支出可能是一种额外的负担。但实际上，百万医疗的保费相对其可能提供的高额保障来说，性价比是比较高的。一般来说，年轻人每年保费可能只需几百元，即使是年龄稍大的人群，保费虽然有所增加，但相较于可能面临的高额医疗费用风险，仍然是值得考虑的。
综上所述，DRG 改革后百万医疗仍然有其购买的必要性。它与医保相互补充，能够在更大程度上为患者提供全面的医疗费用保障，缓解患者因疾病带来的经济压力，同时还能提供一些额外的增值服务，帮助患者更好地获取医疗资源和服务。当然，在购买百万医疗时，消费者也需要仔细阅读保险条款，了解保险责任、免责范围、续保条件等重要信息，以便根据自身实际情况做出合适的选择。
https://zhuanlan.zhihu.com/p/2763530528

清风寡欲

甚至是更有必要。通过商业的医疗保险来把社保里边不能报销和保障的医疗部分给补充到。那当你去治疗的时候，你告诉医生说我不用社保的有商业保险，那么可以让医生给你更好的药品和更好的治疗方案，更快速的恢复，这样不好吗？

卡卡

今年 7 月，山东最有名的齐鲁医院大门被人泼了红油漆，有人说原因是“医生让病人去外面药店买药，病人觉得有猫腻，医院怎么可能没有药？”
我们不清楚真实原因到底是什么，但有些药品在医院买不到了，这还真是事实。
比如治疗支气管炎、肺炎的进口阿奇霉素，抗过敏的开瑞坦等常用药，在很多公立医院普通部都开不到了......
医院买不到治病的药，你说奇怪不？可奇怪的远不止这些，有人住着院，病还很严重，就被要求出院了......
一、就医怪象：不管好没好，请先出院

跟大家分享两个真实的住院案例。
▎案例一：

去年 10 月，在脑外科准备做烟雾病开颅手术的小邹，术前会诊时发现胰腺上有颗肿瘤。开颅手术还能否进行，要看胰腺肿瘤的具体情况。
照理说，该查就查，医生直接开单检查就好了，可实际上，医院却要求得分几步走：

• 让小邹先从脑外科办出院；
  
• 出院间隔半个月后，去胰腺外科住院检查；
  
• 如果胰腺肿瘤的检查结果是良性，不影响开颅手术，那么就从胰腺外科出院；
  
• 出院间隔半个月后，再去脑外科住院做手术。
  

如此一番，原本 10 月就可以做的手术，硬是拖到了 12 月。
生病，很难过；治不起病，也难过；但因外力而没法及时治，更难过。

▎案例二：

也是去年 10 月，广州 82 岁的许老先生脑梗住院。生命的最后 8 个月，他经历了 16 次转院，平均 15 天就得换一家医院。
每转一次院，就得重新做一遍入院检查。家人不希望身体已经非常不适的老人被来回折腾，所以每次转院前，都会找医生说情，希望能延长住院天数。
可医生的意思，是他们也没办法，报销额度到了，再住下去医院和医生就都要亏了。
原来衡量病人是否出院的，不只是医疗指标，也不只是押金账户余额，还有医保控费、医院效益......
医保，能报销一半甚至一大半的费用，让我们敢走进医院看得起病。但医保 DRG 改革，又让看病变成了一件难事。
二、怕受DRG控费影响，可以不走医保吗？

用医保看病，住院时间、手术耗材和药品，都要受 DRG 控费影响，有网友就问：“那我不走医保，直接用百万医疗险报销，不行吗？”
理想状态下，如果我们就医时不用社保身份，直接用「无社保版」的百万医疗险报销，在扣除免赔额后，最高能 100% 报销。
但在实际的就医过程中，可能存在这 2 个问题：
1、有医保却不用，医生可能不会同意

医保报销通常有两种途径，一是直接在挂号就诊时就使用社保卡；二是一些特殊情况，如异地就医，出院后再带着社保卡去补报销。
如果就诊时跟医生说不用医保，医生可能会担心我们使用第二种方式，出院又去补报销。医院担心最终亏损，这种方式一般不可行。

2、即使不走医保，医院普通部也未必能实现用药、耗材自由

为了控费，目前许多公立医院普通部已经出现买不到常用进口药，手术不用进口器械的情况。
上个月，我们同事带小孩就诊，需要用到阿奇霉素，医生并不避讳地说“医院只有国产的，要是想要药效好一些，我给你开处方，你去外面药店买。”
有网友分享，医院为了 DRG 控费省钱，家人胃癌手术时，已经没有进口刀具的手术器械选项了；报销比例低的抗癌药卡瑞丽珠单抗，也变成需要自己去外面买，不占用一丁点医保额度。
对于实行 DRG 的医院来说，自费的部分也会算进整体打包费用，所以干脆就不备货，直接要求患者院外自费购买。
这就让我们很被动，即便不用医保，大部分的百万医疗险依然解决不了问题。
面对这样的情况，看病就只能按这个所谓的新规矩来，就这么“束手就擒”吗？
三、不想看病被限制，百万医疗险升级有用吗？

面对医保 DRG 限制，其实也不是毫无办法，比如我们可以将百万医疗险做些有效升级。
这里我们会给到两种方案：

• 方案一：升级费用很低，30 岁的话，只需要加几十块钱，在一些大病治疗上会方便很多；
  
• 方案二：费用高一些，但相应的就医体验能得到飞跃。
  

下面来看具体的升级方式。

方案一：稍微加点钱，大病能看特需部

近几年，很多公立大医院逐步开设了特需部、VIP 部、国际部。
相比普通部，这些特殊的存在有三个非常大的特点：一是看病贵；二是环境好、服务好；三是不能走医保。
以深圳的医院为例，港大深圳医院普通部的挂号费是 100 元/次；而国际部则是 1000 元/次。
在特需部、国际部看病，不仅有更好的就医体验，更重要的，是不用受医保限制，也就意味着不会出现一次住院只看一种病、病没好就被请出院的情况。
尤其是大病，在特需部就医，很大的优势是能节省排队时间。
有网友分享说家人癌症手术，在某公立三甲医院普通部，被告知手术需要排队等候 3 个月。住多人间病房，疫情期间家人不能陪护。
而转去同一家医院的特需部，安排同一位医生手术，则可以随时开刀不用等，住的是单人间，可以陪护。
大病去特需部就诊的门槛，其实也并不高，比如这两天刚上线的 蓝医保·长期医疗险（好医好药版），就可以附加重疾特需医疗：


可以看到，附加特需医疗的价格也贵得不多。30 岁附加，只多了 95 元。
在癌症等 120 种重疾情况，去特需部、国际部、VIP 部治疗，400 万保额内，0 免赔，报销比例达 100%。
另外，这款升级后的蓝医保，增加了不限清单的外购药及外购器械保障。这是百万医疗险应对医保 DRG 改革，做出的非常棒的改革。

方案二：升级中高端医疗险，「星级酒店式」就医体验

百万医疗险附加的特需医疗，价格便宜，但是有疾病限定。要是想不限疾病都能享有更好的就医服务，建议考虑中高端医疗险。
除了公立医院特需部等，还可以去高端的私立医院。
公立医院通常更注重满足广大民众的基本医疗需求，强调公益性；而私立医院则更侧重于提供高端、特需的医疗服务。
比如，在高端的私立医院，门诊医生的问诊时长一般有三四十分钟，对病人做充分了解，与公立医院普通部的两三分钟形成鲜明对比。
但如果没有保险报销，私立医院在费用上会令多数人望而生畏。比如一晚上的住院病房费，就要两三千，比五星级酒店都更贵。
当然，普通人掌握方法，并不是看不起私立医院，比如通过中高端医疗险报销，甚至直付。
以 2 款性价比比较高的产品为例，我们整理了相关保障和价格：


这两款中高端医疗险，不但外购药不限目录，外购的医疗材料、器械也可以报销，包括一些质量更好的钢板、心脏支架等，实现真正意义上的“用药自由”。
值得一提的是，中高端医疗险有自己的医疗团队，能帮我们选择合适的医院、顶尖的医生；挂号、住院、手术、报销，都能一条龙安排好，打破普通人的医疗资源局限。
通常经济条件好的会给一家人安排中高端医疗险；条件一般的，更多是给孩子买一份住院、门诊都能报销的中高端医疗险，毕竟儿科的就诊排队时长，是出了名的。
篇幅原因，关于中高端医疗险产品的具体保障，就不做过多描述了。
四、写在最后

医保改革当下，好好看病仿佛又成了一种祈盼。时代的一粒沙，落在个人就是一座山。
大山于前，是选择望山哀叹，还是选择直面并解决问题？
对于多数人来说，面对就医难题，首先要确保自己和家人配齐了医保和百万医疗险，确保能够看得起病。
要是经济不算紧张的话，建议考虑多花一点点，把百万医疗险升级到特需版， 万一遇到特定大病，治疗过程能便捷许多。
要是经济比较宽裕，则可以考虑给自己和家人，尤其是孩子买一份中高端医疗险，跳出 DRG 限制，能够好好看病，在更好的环境里得到更好的治疗。
不过最后还是要提醒大家，不管哪种医疗险，购买时对健康都有或严或松的要求。
建议大家长按文末图片上的二维码，让专业规划师协助投保，选对合适的好产品，也避免购险后不必要的纠纷。
今天的分享就到这里，祝愿每个人都无病无灾、幸福平安。


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清风寡欲

首先说一下，百万医疗有很多种，从门槛的维度来说，有0免赔的，有1万或者5千之类的免赔额。从目前DRG改革后，从自费比例降低，用药的限制，医疗费用的整体下降，想要达到免赔额不大容易。所以就尽量选择0免赔额这种无门槛的医疗险，这样的话不论就可以达到报销的目的。
所以DRG改革后，并不能简单粗暴的说百万医疗无用，也是可以买的，但需要选择好门槛低的，这样才能发挥其作用。

卡卡

目前的百万医疗险，真的做不到对抗DRG，无论是所谓的百万医疗自带“院外药责任”还是说再另外买个类似的附加险，都是没办法绕开DRG限制的。目前能绕开DRG限制的有且只有中高端医疗险，而且还不是全部中高端医疗险，有些中高端医疗险也做不到绕开DRG。
要知道什么样的医疗险能绕开DRG，咱们就得先从DRG的控费机制说起。
DRG控费的两大核心点

第一个核心点就是必须要用医保，如果不用医保，那么DRG就限制不到。可能有读者会说了：这不是废话么，还用你来科普？当然，我的文章不会仅停留这么浅显的层次，必然是有干货存在。
这里的医保，是双向控制的：
既包含了患者，也包含了医院。
假如患者买了无社保版本的百万医疗险，如果不用医保就医，那么的确不受DRG控费的限制。但如果恰好是在医保定点医院，那么不好意思，医院本身会受到DRG约束，这个约束主要体现在药房。
是的，DRG对于医保医院的药房是有考核指标的，医保用药必然要占绝对比例才行。那么这种情况下，虽然患者这边没有DRG约束，但是医院受限制，我们在医院就医用药，依然是受限的，因为很多药品人家的药房就没有。
第二个核心点是这笔费用必须发生在医院内部，如果发生在医院外部那么就不受限制，比如：院外药。所以如果大家的医疗险可以报销院外药，那么其实也能起到绕过DRG的作用。
根据以上两点，我们就能发现绕过DRG的核心就是：
要么是非医保医院，比如一些不使用医保的民营医院，或者是昂贵医院；要么是自己的医疗险有院外药责任，可以让这部分费用发生在医院之外。
那么问题就来了：
院外特药依然绕不开DRG

说句实话，目前的百万医疗险，只有阉割版本的院外药责任，一般都叫做“院外特药”或者“特定药品”。其实这个院外特药，跟院外药，名字上就差一个字而已，但实际上差别非常大。
院外特药是有药品清单限制的，一般说来都是只有罹患恶性肿瘤才可以申请。一上来就是恶性肿瘤？其实疾病都有个发展过程。那么癌症早期、原位癌或者说其他重大疾病怎么办？咱是不是就不治了，还是等发展到恶性再说？
而且这所谓的肿瘤特药，只有100多种，每家的产品都有一个药品清单，不在清单中的不能报销、在清单中但是不属于适应症的也不能报销。其实隐形限制非常大，我称之为“阉割版”院外药。
院外药是什么？是正逐步消失在社保医院药房中的那些进口药、原研药、特效药，是那些压根就不在医保报销范围之内的药品，或者正在被逐步挤出医保清单的药品。这些药品的数量远远大于上面的院外特药，两者根本不是一个量级。
大家可以看看自己的百万医疗，是不是只有院外特药，我给大家举两个例子：
▼平安安欣保


▼众安尊享e生2024


我还看了很多产品，包括了安盛、友邦、人保健康等，他们的百万医疗，无一例外都是最多只有院外特药责任，也有些产品这个责任还不是默认的，需要单独花钱去买一份附加险，像安盛和友邦都是这个结构。
当然今天的文章不是讨论产品结构，而是大家一定要明白所谓
百万医疗险的院外特药，跟院外药根本就是两码事，大家需要仔细甄别。
百万医疗那个所谓的院外特药，是绕不开DRG的。
无社保的百万医疗也绕不开DRG

既然百万医疗险的院外药责任绕不开，那假如选择无社保版本的百万医疗呢？答案依然是不行。因为百万医疗险产品，对于就医机构的要求基本上都是：


或者像友邦一样，对医院的要求是：二级以上社保医院。
这就陷入了一个死循环：
百万医疗要求就医机构必须是社保医院，这就已经极大的限制了用药范围；同时又没有院外药责任，只有院外特药责任，这也就意味着只有罹患恶性肿瘤的时候才能享受到院外特药。
回到我们一开始分析如何绕开DRG：要么非医保医院，要么能使用院外药。
那么百万医疗目前就算是无社保版本，就算加上院外特药责任，也是完全不够用。这才是目前百万医疗险真正的尴尬之处。
当然，这种尴尬目前来说是暂时的，各家保司也在推出相应的升级产品。比如太平洋健康的蓝医保，就很快做出了升级动作，推出了：蓝医保好医好药版。




这是我在所有百万医疗险种能看到唯一一个做出院外药责任的产品，虽然依然是有单项限额100万，但终归是一个巨大的进步。
但是也别高兴太早，蓝医保是长期医疗险，不支持产品直接升级，除非重新投保。有些人说蓝医保背刺老客户，其实这本来就是长期医疗险的特征之一，无所谓背刺。
当然，我还要提醒大家，其实
国际部/特需部社保外用药也会受限

不要以为有了中端医疗就可以高枕无忧，就算是你拥有了能够去国际部和特需部的中端医疗，但你是否知道所谓的国际部/特需部其实也是公立医院的一部分？既然如此，那么：
国际部/特需部的备药也会受到限制，只不过目前还未完全显现而已。
目前DRG大力推进之下，还不清楚未来会是怎样一个走向。但是有一点可以肯定，中端医疗能够摆脱DRG限制，并不是说去国际部/特需部就摆脱限制。
真正摆脱DRG限制的核心，是院外药。
院外药责任应该是这样的：
▼美亚臻馨优选300万院外药责任  



▼利宝柏世利享院外药无限额


其他的中端医疗，比如MSH欣享人生、京东安联优享人生、中间带臻合意等，都在院外药这一项上无专门限额。所以如果想要真正绕开DRG，那么就要关注院外药责任是否有限额。
在这里我要举一个反例，那就是友邦的卓越逸生：  


院外药限额只有5万，而且只报销80%，也就是说得还有20%自付比例，如果是要绕开DRG，这真的不是一个好选择。
在DRG逐步推进之下，院外药将会变成一个无比重要的责任。
如果是院外药有单独限额，或者限额太低的中端医疗险。即使买了，也很难实现绕开DRG的目的。
写在最后

今天的文章不是为了制造焦虑，而是告诉大家绕过DRG的真正方式有哪些。我们要如何去判断一款医疗险产品是不是适合自己：
如果咱们能买得起百万医疗，那么就看一下能否带上院外药；如果是中端医疗那么也得看看院外药有没有单独限额。
可能很多人压根就分不清院外药和院外特药之间的区别，今天的文章给大家讲清楚两者差距究竟有多大。
不管是从业者还是客户，都应该充分了解产品之后，再来选择是否适合自己。否则很容易就造成销售误导/买错产品，而这个后果，会成为双方心头的一根刺。