大家都在说的DRG，到底是怎么个事？

临床医师

2019年国家医保局发布DRG试点城市以来，已经先后有32个城市、100多家医院进行了医保支付改革。
到2024年底，所有统筹区域都要实行DRG；2025年底，所有有住院服务的医疗机构都要实行DRG。
那么到底什么是DRG呢？实行DRG对我们会有什么影响呢？
一、DRG是什么？
DRG，全称Diagnosis Related Groups，疾病诊断相关分组，是一种病例组合分类方案，根据病人的性别年龄、疾病的严重程度及合并症、治疗方式、住院天数等多方面因素，通过大数据将临床指征和所需医疗资源消耗相类似的病人分为一组，按组打包确定价格、收费、医保支付标准。
它是美国医保局在1983年在首次提出的，目前全球有40多个国家和地区在实行。
DRG是衡量医疗服务质量效的工具，也是医保对医院费用的一种考核模式。


二、改革前后的变化
过去，我们去医院用医保卡就医，都是按照不同诊疗项目、药品、耗材等单独按比例报销，医院和国家医保局之间逐项结算。
但是实行DRG后，最大的变化就是，当我们因某种疾病去医院就医时，虽然还是用医保逐项报销，但是医保局和医院之间不再像以前那样单项结算，而是按照”打包价“向医院进行结算。这个打包价就是在对疾病进行分组时确定的。
但是人体是具有多样性的，同一种药、同一种治疗方式，在不同的人身上会产生不一样的效果。
因此同一种疾病的治疗花费也不一样。如果都按照DGR的结算标准，结算给医院的钱有可能多于患者实际花费的治疗费用，同样也有可能少于患者的实际花费。
多出来的这部分对于医院来说可以视为是利润，而少于患者实际花费的部分则需要医院或者医生来承担。

去年9月，沸沸扬扬的李佳琪花西子事件，上海一胸外科医生回应：薪资没涨不是我不努力，医保DRG支付，一位食道癌患者费用超标，多出来的14000块钱从自己的工资里扣除。


三、实行DRG有什么影响
实行DGR付费，对老百姓有什么影响？对医院和医生又有哪些影响呢？
其实实行DRG既有好的一面，也存在着一些不确定因素。
1、对于老百姓来说：
看病的钱，一部分是医保基金支付，剩下的是自费。实行DRG后，医院要控制成本，势必要减少不必要的检查和治疗，这样就可以降低老百姓的就医花费，为他们省下更多的“救命钱“。
但是，也存在一些不确定因素：
a.看病难
不说大病，就一个普通感冒，每个人的反应都不一样。一些体况比较差、或者有基础病的人群，还有可能产生并发症，那么所需要的治疗方案就不一样，所产生的医疗花费也不一样。
实行DRG后，医保根据疾病打包付费，如果定低了医院和医生就有可能会需要自己贴钱，有可能会拒绝一些病情复杂或者情况较差的患者。
或者虽然收治住院了，但是为了控制成本采用“保守治疗“，导致患者没有第一时间得到很好的救治，耽误了病情的好转。
这样一来，对于老百姓来说，虽然医疗水平提高了，但是就医条件却并没有变好，也无法得到很好的救治呢？
b.住院时间可能会缩短
看病打包结算，一口价，超出了就要医院自己买单，就可能出现提前出院、出院后再住院，或者中途转院的情况。
之前就听说，医院为了控制支出，要求半个月出院一次，重新办理住院手续。实行DRG后，单次住院时间越长，医保花费越高，医院可能会“超支“，是不是以后很难住院15天以上了？那对于一些需要长期住院的病人又该何去何从呢？
c.医院可能“买不到“药
DRG支付有限额，医生为了控制成本，一些进口的特效药、高价药不给开，让患者自己去医院外购买。
这里“买不到“加了引号，是因为我们也无从判断是真的买不到，还是不给买。
d.“被选择“
DRG支付模式下，医院和医生是不是会更喜欢收治一些普通病人，而拒绝一些病情复杂、体况不好的病人呢？这些我们暂时还无从知晓，只能等真正全面实行后再做判断。


2、对于医院和医生来说
实行DRG后，要求医院和医生避免过度医疗，控制成本、减少浪费，激励医院和医生主动规范医疗行为，提高运营效率。
3、对于医保来说
DRG付费可以节省医保开支，减轻医保基金的支付压力，提高医保基金的使用效率，可以用有限的医保基金为参保人购买更高质量的服务。

四、DRG是怎么付费的？
前边分析了DGR付费的模式还有影响，下面举个例子说明下它到底是怎么付费的：
某患者胸腔镜手术住院，DGR付费标准是10000元：
情景1：
患者体况不是很好，手术后出现了一些不适症，最终本次就医一共花费18000元，其中医保报销70%，自己花了5400元，医保按照DRG给医院结算10000元，还有2600元（18000-5400-10000）需要由医院或者医生来承担。
情景2：
患者手术后恢复很好，也没有其他不适症，本次就医只花了13000元，同样的医保报销比例，患者自己花了3900，医保按照DRG给医院结算10000元，但实际需要医保报销的费用是9100元（13000-3900），多出的900元就归医院所有。

五、如何应对DRG带来的影响？
上边分析了那么多DGR的影响，有利有弊，那么我们该怎么降低它带来的负面影响呢？
1、重视身体健康，小病及时治
大家一定要重视体检，发现问题及时治疗，很多疾病都通过体检发现的。每年花一笔“小钱“，可以为未来省下一笔”大钱“。
青壮年可以每年一次或每两年做一次全面检查。
中年或者40岁以后建议每年一次或两次全面检查。
平时如有身体不适要及时就医，以免小病拖成大病。


2、配置商业医疗险
医保在报销比例、报销上限上的局限性，让很多人选择商业医疗险来弥补它的不足。未来全面实行DRG后，一定会有越来越多的人选择商业医疗险。
百万医疗险的出现让更多人有能力为自己配置上商业医疗险。
百万医疗分为有社保版本和无社保版本。
有社保版本保费相对会比较低，但是就医时需要经社保结算；如果没有经社保结算会有罚则，只能报销60%。因此有社保版本的百万医疗还是会受到DRG影响。
无社保版本的百万医疗不需要经社保报销，让人在就医时有底气选择自费就医，也可以让医院和医生在诊治时不受DRG影响，可以心无旁骛地专注于病情诊治。
经济条件允许的群体可以选择中端医疗或高端医疗险，中高端医疗可以拓展特需部、国际部、私立医科院就医，这些大都是自费就医、不涉及医保结算问题，不会受到DRG影响，也可以在得到救治的同时，拥有更好的就医体验。


DRG的实行，意味着“医生开单，医保买单”的时代结束了，医保打包支付，医院“自付盈亏”的时代来了。
为了实现就医自由，转移就医花费风险，一定要配置足额的保障。只有解决了后顾之忧，我们才能更好地体验生活、享受人生。

如果你对DRG还有困惑或者有自己的看法，欢迎评论区来和我探讨。


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