狼疮肾炎的病理诊断（下）

笑看风云

上篇《狼疮肾炎的病理诊断（上）》里，我们讨论了狼疮肾炎 (lupus nephritis, LN) 的特征性病理特征，以及相对少见的特殊病理表现。
今天讨论狼疮肾炎（LN）的常见病理表现与类型。
需注意，虽然不同类型往往具有独特的组织学、临床和预后特征，但部分由于取样差异，各型之间存在大量重叠。
此外，相当大比例的患者会从一类 LN 变为另一类，有时是在治疗后发生，有时为自发发生。
这种变化并不少见，因为不同的组织学类型代表了对免疫复合物沉积的非特异性反应。

三、LN 的分型：

目前的 LN 大体可以分为：①轻微系膜性 LN（Ⅰ型）
②系膜增生性 LN（Ⅱ型）
③局灶性 LN（Ⅲ型）
④弥漫性 LN（Ⅳ型）
⑤狼疮膜性肾病（Ⅴ型）
⑥晚期硬化性 LN（Ⅵ型）

1、轻微系膜性 LN(Ⅰ 型)

Ⅰ 型 LN 是最早期、最轻微的肾小球受累类型。其临床表现通常是尿液分析结果正常、没有或仅有轻微蛋白尿且血清肌酐正常，故很少得到诊断。因此，通常未行肾活检。
如果做肾活检，其普通光镜表现无异常；免疫荧光或电镜下可以看到仅存在系膜区的免疫复合物沉积。



光镜正常的 1 型 LN，做免疫过氧化物酶显示整个系膜区域的 C1q 定位（与 IgG 和 C3 相关）（放大 400 倍），参考 1

2、系膜增生性 LN(Ⅱ 型)

临床表现：
镜下血尿和/或蛋白尿，高血压不常见，基本不会出现肾病综合征和肾功能受损。
肾脏病理的光镜检查可见：

• 系膜区细胞增多 (可以是任何程度的增多) 或系膜基质扩张；
  
• 免疫荧光或电镜可见少数孤立的上皮下或内皮下沉积物。
  

如果临床见到肾病综合征，那么应怀疑伴狼疮足细胞病变（具体见《狼疮肾炎的病理诊断（上）》）。此时电镜下可以看到上皮细胞足突融合。
如果光镜下可见内皮下沉积物，或者存在任何球性或节段性肾小球瘢痕 (可能为既往毛细血管内细胞增多、坏死或新月体形成的结果)，则不是 Ⅱ 型 LN。这些发现提示 Ⅲ 型或 Ⅳ 型 LN。



II 型 LN：系膜扩张，但簇状细胞很少增加（放大 400 倍），周边毛细血管壁正常。（亚甲基苯胺银染色。），参考 1



II 型 LN：免疫过氧化物酶显示广泛的系膜 IgG 沉积（放大 400 倍）；参考 1

3、局灶性 LN(Ⅲ 型)

临床表现：血尿及蛋白尿，一些患者还会出现高血压、GFR 降低和/或肾病综合征。
肾脏病理的光镜检查：显示受累肾小球不到 50%，如果受累超过 50%，则应诊断为弥漫性 LN(Ⅳ 型)。
虽然光镜显示受累肾小球不到 50%，但免疫荧光显微镜检查 (针对 IgG 和 C3) 显示几乎全部受累。
活动性或非活动性毛细血管内或毛细血管外肾小球肾炎几乎总呈节段性，即，受累的肾小球毛细血管丛不到 50%。
电镜检查通常显示肾小球毛细血管壁内皮下及系膜区存在免疫复合物沉积。
但需注意，肾活检时，肾小球取样数量偏少会影响判断的准确性。



低倍镜显示 IIIA LN，肾小球受影响的比例不到 50%（放大 100 倍）。（苏木精-伊红染色），参考 1



含有细胞碎片的局灶性坏死区域（箭头所示）（放大 400 倍）。（亚甲基苯胺银/HE），参考 1

4、弥漫性 LN(Ⅳ 型)

临床表现：血尿和蛋白尿，且肾病综合征、高血压及 GFR 降低都很常见。通常还存在明显低补体血症 (尤其是 C3) 和抗 dsDNA 抗体水平升高，尤其是在疾病活动期；
肾脏病理的光镜检查：受累肾小球超过 50%，如果不到 50%，则应归类为局灶性 LN(Ⅲ 型)。受累肾小球的细胞增多、坏死性病变和新月形形成；免疫荧光显示：免疫球蛋白 (尤其是 IgG) 和补体 (尤其是 C3) 的大量沉积；这导致肾小球毛细血管壁变厚；
但需要注意，存在弥漫性白金耳样 (wire loop) 沉积物但几乎没有肾小球增生时，也应考虑为 Ⅳ 型 LN。



IV 型 LN：活动性弥漫性增生性狼疮性肾炎（放大 100 倍），参考 1



IV 型 LN：免疫过氧化物酶染色显示 IgG 沿周围毛细血管壁密集、不规则聚集（放大 400 倍），参考 1



大量的内皮下沉积物（D）；内皮下沉积导致肾小球毛细血管壁明显增厚，导致光镜下出现白金耳，参考 2

5、狼疮膜性肾病 (Ⅴ 型)

临床表现：肾病综合征表现；还可能有镜下血尿及高血压，肌酐浓度通常正常或仅轻度升高。
若存在明显血尿和细胞管型，无论有无血清肌酐升高，都提示合并增生性疾病，该情况并不少见，并且预后比单纯 Ⅴ 型 LN 差很多。
肾脏病理的光镜检查：肾小球毛细血管壁弥漫性增厚；免疫荧光或电镜下可见上皮下免疫复合物沉积 (可为球性或节段性受累)。
单纯 Ⅴ 型 LN 在免疫荧光或电镜下可见稀少的内皮下沉积物，但若光镜下可见这类沉积物，则应考虑诊断为 Ⅲ 型合并 Ⅴ 型或 Ⅳ 型合并 Ⅴ 型。此时可根据沉积物的分布情况来判定合并 Ⅲ 型还是 Ⅳ 型 LN。



V 型 LN：肾小球毛细血管壁弥漫性增厚是主要异常（短箭头）。肾小球系膜扩张和细胞增多（长箭头），参考 2



V 型 LN：箭头所指毛细血管壁增厚（≈ 0.5 mm）（甲苯胺蓝染色），参考 1



上皮下免疫沉积（D）是任何形式膜性肾病的特征，但内皮内小管上皮性包涵体（箭头）强烈提示狼疮。参考 2

6、晚期硬化性 LN(Ⅵ 型)

临床表现：慢性进展性肾功能不全伴蛋白尿，尿沉渣检查相对正常。
肾脏病理检查：90% 以上的肾小球出现球性硬化。这表示既往炎症损伤修复及慢性 Ⅲ 型、Ⅳ 型或 Ⅴ 型 LN 的晚期。该型中不应观察到活动性肾小球肾炎。
免疫抑制治疗不大可能对此类患者有效，因此务必要识别出此类病变。

四、狼疮肾炎病理诊断的注意事项

肾活检时，取样采集的肾小球数量是很重要的。取样所见肾小球数量偏少，则可能导致漏诊、误诊。
目前较多采用经皮穿刺肾活检来取样。为保障肾活检的质量，建议使用 16 G 弹簧活检针在实时超声引导下穿刺，并推荐获取 2 份针芯肾组织。
16 G 弹簧活检针较大，每次活检肾小球获得数目更多；再大的 14 G 弹簧活检针可能会获得更多数量的肾小球，但是导致出血副反应的风险偏大。
而偏小的 18 G 弹簧活检针取得的肾小球数量偏少，不能确保肾活检质量。
取 2 份针芯肾组织可获得较多数量的肾小球；也相对容易同时满足光镜、免疫荧光、电子显微镜检查的需要。获得更多份针芯肾组织会进一步提升诊断的准确性；但是超 5 份则会显著增加并发症风险。
除取样外，还需注意跟病理经验丰富的医师合作；因为病理分类对治疗是具有指导价值的。
比如，肾脏病理检查时，对肾间质病变，肾血管病变，新月体肾炎、活动性/慢性化评分等等表现就很需要经验丰富的病理医师来判断。
有了高质量的肾病理检查，才能保障狼疮肾炎治疗的合理性。

补充阅读：
1，《狼疮性肾炎该如何诊断？》
2，《如何合理治疗系统性红斑狼疮病人的慢性病贫血？》
3，《系统性红斑狼疮治疗的原则和注意事项》
4，《系统性红斑狼疮诊疗时的常见错误！》
……

参考资料：
1，《Comprehensive Clinical Nephrology》（第 6 版）
2，Uptodate 临床顾问

3，《肾脏病学》（第 4 版）王海燕、赵明辉

原文地址：https://zhuanlan.zhihu.com/p/546012523