老板让我一个月设计出DRG核心功能（2）

病理医师

上次简单介绍了关于DRG的基础系统的模块，本次将核心模块即DRG分组器进行简单的梳理介绍。在系统数据进入到分组器后，分组器就要根据当地政策的要求，对进入内部的数据进行逻辑筛选，最终得出一个DRG值。该值有且仅有一个，如果出现无法分组的情况也会得出一个错误代码。无法得出准确的DRG值的原因极大可能是：不管是国家版的DRG、地区版的DRG、都会存在某些诊断+手术 无法匹配到合适的组别，原因是无法对所有诊断或者手术进行穷举。另外一个原因是：内科组的诊断却添加了一个外科的手术。对于这类信息要特别留意，因为医保所报销的比例会比正常入组的DRG组少很多。
DRG基础数据

基于分组所需要的数据，我们可以将DRG政策文件的内容整理成以下几个数据库表，具体表之间的关系可以通过阅读国家版DRG分组政策文件解读，本文只做简单的阐述。MDC-ADRG-DRG是包含关系，简单理解为一级目录为MDC、二级目录为ADRG、三级目录为DRG，MCC表与CC表均与排除表有业务关联，即在进行排除操作时，需使用到MCC与CC表中的数据进行逻辑校验。
MDC数据

此表主要用于对政策文件中MDC类别进行维护，在内容层级上属于最上层，往下可依次展开为ADRG数据、DRG数据。展示方式可以为树形结构展开。
ADRG数据

此表是属于第二层级的基础表，该表主要是让数据在落入相关MDC类型后进行的再次判断，主要判断依据是通过病人的诊断、手术等相关信息能进入哪一个组别。
DRG数据

此表是最详细的DRG数据表，所包含的信息不仅有政策文件中所囊括的DRG明细目录，还需要将费用、点值、点数、调整因子等数据进行维护。
MCC数据

是严重并发症表信息，需要关联到主要诊断的数据，用于判断DRG第四位入组的相关逻辑判断。
CC数据

是一般并发症信息，其他同MCC数据。
排除表

其中的数据为排除表中的基础数据，是DRG判断mcc/cc表排除信息的重要基础库表。
医院版本

医院版本是可通过对不同医院在不同政策响应下进行的多版本分组适配，主要是有以下情况会出现：在不同时间段内，由于政策的调整，需要使用不同的分组逻辑，需要进行版本的切换，但是当前使用的新版本不能覆盖以前老版本的分组逻辑，原因在于历史数据已经参与了相关统计与分析计算，客户需要保留。
DRG的分组逻辑介绍

分组逻辑主要用计算机可识别的逻辑语言来进行描述，简单的与或非可建立对逻辑判断的链接，其中单个逻辑可以抽象出一些表达句式进行组合。前后链接起来就可以组成一套逻辑判断条件，下面我会以规则对其进行描述。这里就衍生出一个核心逻辑模块：规则管理模块。
规则管理模块的核心功能在于配置患者入组的逻辑判定条件，作为业务规则实现的主操作界面，通过该模块的设置，系统能够自动依据在院患者数据进行入组分诊。鉴于各地DRG（疾病诊断相关分组）政策存在区域差异性，且同一地区的分诊标准可能随医保政策年度调整而产生变量，系统在设计方案时实现了医院与版本定向绑定机制。具体而言，在规则配置过程中需完成医疗机构信息登记与版本号管理，确保每个规则集都能精确匹配特定机构的现行政策版本。这种架构设计既满足了区域化政策差异的管理需求，又为年度规则迭代提供了灵活的技术支持。
以下对逻辑执行顺序进行说明：为准确实施DRG入组策略，管理端规则配置需严格遵循如下分层判定机制（实践参考应以属地《分组方案》政策文件为基准）。
<基础验证层>

诊断合规性核验：系统优先校验患者主诊断是否纳入当地分组目录库，未收录病例当即终止入组流程；
＜MDC分级层＞

主体分类映射：通过主诊断编码匹配所属的MDC（重大疾病类别），建立病情分类基底框架；
＜ADRG运算层＞

外科优先原则：按照手术操作>非手术操作>内科治疗的优先级序列，逐级碰撞ADRG分组标准；
多重匹配策略：当同一MDC下出现多项ADRG符合条件时，执行字母序次轮筛选算法（依据手术编码特征及诊断并发症维度）；
＜DRG细分组＞

合并症分析：基于MCC/CC等并发症分级代码，搭建层次化排除机制：顺序如下：通过病人的其他诊断，找到其他诊断是否属于MCC、CC。如果属于，则查找其对应的排除表。再根据其排除表中的诊断与主要诊断进行匹配，如果匹配成功，则此其他诊断不属于该主要诊断的严重并发或并发症，以此类推进行判断，直到穷尽病人的其他诊断。
这里我需要说明一下，可能读者会认为为什么没有先期分组的概念？原因是在进行MDC判断时，加入了流程编排模块（见上一篇文章），先期分组可以在流程编排模块中进行判断顺序调整。这样极大的减小了各个模块之间的耦合性。
<文字版流程图>

具体流程我懒得画图了，目前deepseek不支持文生成图多模态，我试着用它输出了文字版本的流程图，感兴趣的读者可以自己试着画流程图推理下：
[开始]
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├─ 校验主要诊断是否在《XX市分组方案》中
│  │
│  ├─ 否 → [结束：无法入组]
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│  └─ 是 → 映射至对应MDC分类
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│       │
│       ├─ [ADRG判断]
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│       │  ├─ 判断是否含手术操作
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│       │  │  ├─ 是 → 进入手术组匹配
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│       │  │  ├─ 否 → 转非手术室操作组匹配
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│       │  │  └─ 均无 → 内科组匹配
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│       │  └─ 多重匹配时 >> 按字母序筛选
│       │
│       ├─ [DRG细分组]
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│          ├─ 构建诊断矩阵（主诊断+次诊断）
│          │
│          ├─ MCC/CC比对流程
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│          │  ├─ 匹配并发症 → 排除诊断互斥
│          │
│          └─ 输出最终DRG分组值
│              │
│              └─ [结束流程]

规则管理模块的核心作用在于配置ADRG与DRG判定所需的条件参数。在具体实现层面，ADRG和DRG的规则建设模式存在显著差异：对于ADRG体系而言，需要将政策文件载入的所有ADRG规则（含判断顺序、执行规则及结果输出要求）完整映射至系统设置，实现策略条款与系统参数的一一对应；而DRG规则管理则采用例外管理模式，除极少数特殊病例组需单独设置外，其他组别可通过批量参数配置完成。为更直观展现模块功能，后面的文章将结合具体业务场景展开实例说明。

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