肾病领域5大革新，造福广大肾友

奋斗的小鸟

1960年，国际肾脏病学会(ISN)成立，标志着肾脏病学科的问世。而我国的肾病诊疗，则是以1977年北戴河肾脏病学术座谈会为起点。遥想改革开放之初，肾内科缺医少药，除了饱受诟病的激素和环磷酰胺外，没多少像样的治疗方式。
如今，肾病领域取得了长足的进展，5大革新给肾友更多获益。
1.尿蛋白成分，精准的无创检测

尿蛋白定性（尿常规）是最普遍的肾病检验项目之一，24小时尿蛋白定量则可以精确地检测出尿蛋白有多少。
定性和定量检查告诉我们：“你该治疗了”。
怎么治？
定性和定量：“抱歉，另请高明。”
尤其是对于顽固性蛋白尿、肌酐上涨较快的患者，定性和定量结果无法提供诊治依据。
近年来，检验尿蛋白成分的技术逐渐形成：

• 免疫球蛋白是肾脏机械屏障损伤的标志物
  
• 微球蛋白是肾小管损伤的标志物
  
• 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL），是急性进展的标志物
  

……等等等等
肾脏损伤部位在哪？无需肾穿刺即可诊断，并进行精准治疗；肌酐高了能不能迅速恢复？尿NGAL可以告诉我们。
尤其是对于顽固性蛋白尿、肌酐上涨较快的患者，要制定控制病情的方案，要么肾穿、要么检查尿蛋白组分，显然后者的副作用和费用更加亲民。
只是目前多数医院并未普及该项目，少数医院虽能查尿蛋白的成分，但只能查一部分，指标并不全面，容易漏诊。需要全面诊断的肾友可以联系笔者（文末有微信）。


我院的尿蛋白组分检测设备：德国DADE-BEHRING-BNII特定蛋白分析仪
2.更低的血压标准，让肾脏更有活力

高血压是造成我国肾病/尿毒症患者疾病负担的最大因素（超过尿蛋白）。长期以来，我们一直使用140/90mmHg这一标准来诊断高血压。
2015年SPRINT研究横空出世：将收缩压（高压）控制到120mmHg以下，可降低死亡率27%，一时间引起业内外轰动。许多专家学者表示，孤立证据不可轻信。
但它很快便不再孤立，一系列后续研究表明SPRINT研究结果是正确的。尤其是去年，美国医学会杂志发布的研究结果：收缩压（高压）从90 mmHg开始，随着血压水平的升高，心血管疾病风险逐渐升高。
去年的欧洲心脏病年会，给我们带来了强化降压的新证据：BPLTTC研究表明，高压即使低于120mmHg，再降低5mmHg仍可使心血管风险降低10%.



肾脏与血压的关系，今年也有了新的证据。美国医学会杂志发布的KNOW-CKD研究结果：与高压低于120mmHg的肾友相比，高压120-129mmHg的患者，肾功能恶化风险增加31%.
KDIGO发布的2021年慢性肾脏病血压指南，将慢性肾脏病患者的收缩压（高压）控制标准下调至＜120mmHg。
3.更低的血脂标准，守护心肾安全

高血脂会增强脂质过氧化，也会导致动脉粥样硬化，对肾脏不利。血脂中最关键的一项指标，是低密度脂蛋白胆固醇。
低密度脂蛋白胆固醇的正常值是低于2.7-3.1mmol/L（不同医院略有差别），但某些疾病的目标值更低。2021ESC指南建议，糖肾患者的低密度脂蛋白胆固醇，应控制到1.4mmol/L以下。
不要怕胆固醇太低，近年来有研究显示，低密度脂蛋白胆固醇降到0.8mmol/L以下，可进一步降低心梗、脑梗风险。现有的药物，还做不到把胆固醇降得“过低”。
4.血糖让位于靶器官保护，尿毒症风险更低

传统的降糖药物，基本可以满足降糖要求，甚至可以将血糖降得“过低”。但对于糖尿病患者最需要的靶器官保护：减少心梗、脑梗、肾病、尿毒症风险，却做不到。
近年来，SGL-2抑制剂（代表药物达格列净等等）以及GLP-1受体激动剂（代表药物利拉鲁肽、司美格鲁肽等等）的新型降糖药，不仅可以降糖，还可以减轻肾脏和心脏的损害，作用方向直指糖尿病患者的核心需求。
从此，糖尿病世界换新天：糖尿病最重要的不再是降糖，而是靶器官保护：减少肾脏和心脏死亡事件——以前我们做不到，现在我们可以做到了。
尤其是达格列净，具有糖尿病之外独立的肾病治疗作用，且作用显著，将在肾脏领域开启一个新的时代。



5.不再牺牲近期肾功能，让透析更远

RAS阻滞剂（普利类药物、沙坦类药物）可以降低尿蛋白、降低肾小球滤过率下降速度，已成为肾病治疗的中坚力量之一。但它有一个缺点：用药初期需要牺牲掉（可逆的）20%左右的肾功能，常引起血肌酐升高。
轻症患者可以不在乎这点肾功能损失，但对于肾衰患者，尤其是重度肾衰患者，却格外危险。4期的肾衰患者，如果要使用RAS阻滞剂保护肾脏和心脏，很可能撑不住这20%左右的肾功能损失，不得不提前进入透析室。
而血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI，代表药物沙库巴曲缬沙坦），可以在达到RAS阻滞剂治疗作用的同时，不牺牲近期肾功能，保持肌酐稳定。
随着医学的发展，如今的慢性肾脏病诊断更加精准，药物的安全性和有效性也有了大幅提高。这5大革新，你获益了吗？肾病领域5大革新，造福广大肾友

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