在癌症诊治上，中国病理和美国病理有什么区别？

临床医师

一、美国医院，癌症术前病理，做得远比中国医院多。
（一）美国对于病理医生和病理取材医生的要求：病理医生在美国属于临床医师，要成为病理医生，必须获得美国执业医师执照。病理医生和其他临床医师一样，需要经过漫长、严格的过程。
1.获得学士学位；
2.参加并通过全国医学院入学考试(MCAT)；
3.4年医学院学习，获得医学博士学位；
4.参加并通过美国医师执照考试；
5. 申请美国的住院医师培训计划；
6.3年的全科医师训练；
7.5~8年的病理专科训练；
8.结业后即可应聘病理主治医师(attending physician)，从而获得签发病理诊断报告的资格。
除了病理科医生，病理科还设有专门的取材医生，称为助理病理医生(pathologist assistant，PA)。国外助理病理医生也需要经过非常专业的培训才能正式工作。
对于那些位置刁钻、取材困难、穿刺风险大的活检部位，专门发展出一门放射诊断学(diagnosticradiology)，研究怎么利用各种影像、导航技术辅助穿刺活检，提高标本取材的成功率。
国外病理取材都是有固定的规范化流程，每一种疾病，都有一套取材标准，保证了每个标本取材的统一性。
（二）美国病理取材医生的实际学历及训练：
这是Mayo Clinic一位病理取材医生的简历。




本科毕业于斯坦福医学院，硕博都是梅奥医学院。1997 年从斯坦福大学本科毕业后，又在 Mayo Clinic 经过了 11 年的医学教育和培训，最终成为一名专长于胸部肿瘤穿刺活检的专家。-
（三）美国医院能进行被国内认为非常危险的活检穿刺：
案例：“第一次会面后，医生便为父亲安排做了穿刺检查以便确诊。这一决定当时令我们惊诧不已，并且根据国内的经历提出对穿刺的担忧。国内权威医院的专家曾明确表示这样的穿刺检查非常危险，但是Mayo Clinic的医疗团队充满信心地向我们表示，在Mayo Clinic，医生每天会进行多例穿刺检查，医疗团队有信心，现阶段父亲进行穿刺检查是没有危险的。3天后，医疗团队为父亲在病灶处做了四个不同部位的穿刺，确保取到足够的细胞样本以便确诊。 一周后，病理报告出来，医生确诊为IgG4相关疾病，并提出了详细严谨的治疗方案。”
----摘自微信公众号“妙佑”2018-11-02
这位患者在国内已经治疗了两年，经过四次手术，但始终未能确诊。
这种国内不能取病理确诊，到了美国就能取病理确诊的案例特别多，尤其是癌症病理穿刺。
二、中美医院在病理取材成功后，在进行病理检测和提供病理报告存在巨大差距。
1、国内医院对病理切片的染色不够清晰，导致现在病理会诊美国医院一定要求提供至少8张病理白片；
2、可供病理科使用的诊断检测试剂，品种和数量上两国有差距。（检测试剂和药物一样，创新主要在欧美）。
案例：女性，50+。
2018年在某省级肿瘤医院被诊断为宫颈癌，行“经腹广泛性子宫全切+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫术”，术后随访。
2020年9月复查中发现右肺上叶团块，穿刺后病理显示为癌变。穿刺后病理显示为鳞癌。这个时候，诊断就发生了疑问。因为肺部本身就可以发生鳞癌，而她的宫颈癌的病理类型也是鳞癌，究竟是肺部原发的鳞癌，还是从宫颈转移而来？这两者的分期、预后、治疗方案都截然不同。为了解决这个问题，患者辗转多家医院，加做了很多免疫组化检查，依然难以明确肿瘤的来源。
疑问：肺部发现的癌症是独立新发的肺癌？还是从宫颈癌转移而来？
国内无法确认，远程咨询梅奥，回复说只需要在分子生物学检查中，加一项“”核酸原位杂交检查”看HPV(E6/E7)是否阳性即可鉴别。


3、对具体病理片子解读分析水平上，两国病理医生有差距。
案例：病理梅奥二诊，纠正误诊误治。
男，10岁+，腿部肿瘤。
中国医生在腿部肿瘤处进行了病理取材，送到病理科，病理科报告“倾向为Ewing肉瘤，但是留了两个尾巴“送检组织中未见肿瘤性成骨”、“但免疫组化NKK2.2(-)”。主治医生拿到这个报告，按Ewing肉瘤确诊并给予了相应化疗四周期治疗。




由于该患者是保险客户，有直通梅奥癌症第二诊疗服务，家属抱着不用白不用的态度，把资料发给梅奥诊所进行了二诊。
梅奥医生通过对整个病史、影像资料、各种检测资料、病理切片分析，明确指出：
1、这个患者应该是骨肉瘤，而不是Ewing肉瘤。这个患者被误诊，是由于病理活检取材失误，没有取到肿瘤中含有骨质的部分，所以中国病理科医生只检查送检的活检标本，没有看到肿瘤性成骨，直接排除了骨肉瘤。
2、然而在该患者的影像检查中，明确有“髓腔内密度不均匀增高并可见多发片状物致密影”，只要在CT引导下，在该位置穿刺活检，就可以取到病变的骨组织，确诊为骨肉瘤。
3、在按上述方法，取材活检确认后，应修改治疗方案予骨肉瘤化疗方案。




这个案例中，仅仅癌症病理二诊，梅奥医生以高超病理诊断水平，就完全改变了这个年轻患者的诊断和治疗方案。
三、为什么说多学科团队制度，也影响了病理检测的准确性？
癌症是一个综合性、复杂严重的全身性疾病，欧美MDT已经成为癌症诊疗标配。通过MDT会议，病理取材医生能透彻了解病史、全部影像资料，并且和预定主刀医生、病理科医生共同决定，应该在哪些点，进行病理取材，确保不会遗漏任何一个癌症转移点。
案例：男，60+，
例行体检中发现肺部阴影，CT扫描显示双肺皆有直径超过2厘米的结节，医生综合其他检查告知：右肺原发癌转移到了左肺上，属于晚期肺癌的第四期。医生制定了先进行右肺癌根治术，术中取病理检查，术后辅助化疗的治疗计划。
而在美国医院进行了多学科会诊后，在左、右肺和右胸壁肋骨上都取了组织进行病理检测，最后确诊：Z先生左肺是良性结节，右肺原发癌转移到右侧第十肋，不适合手术。对取出的肋骨结节标本继续进行突变基因和PD-L1检测，检测到EGFR L858R突变，Z先生可以选用EGFR靶向药。这种药品中国已经自主生产。鉴于靶向治疗的副反应相对温和，Mayo专家建议Z先生可以选择回国治疗。



这位老先生如果只做了左右肺手术，且不说左肺白白挨一刀，主要右肺转移到右胸壁肋骨上的癌细胞会被遗漏。
四、无病理确诊，中国医院和美国医院，是否就能够按照癌症治疗？
首先说结论，美国医院不行。
在美国的医院，对癌症患者，必须首先是通过活检或者切除组织，来病理检测明确诊断为癌症，医生才会诊断为癌症，此后才能针对癌症开始各种治疗。如果没有病理确诊为癌症，无论如何是不能按照癌症开始治疗的。
美国的癌症治疗程序大致如下：
1、临床症状、影像、肿瘤标志物等表现怀疑高度怀疑是癌症；
2、多学科团队会议，确定全面检查方案，其中病理科取材医生在这次会诊中确定病理取材部位和方案；
3、病理科取材医生（有时候是预定的主刀医生亲自或参与）进行病理取材；
4、取材的组织或者细胞被送往病理检测室，进行病理检测、免疫组化、分子基因检测等，提出全面的病理检测报告。
5、和其他检查报告一起被再次提交到多学科团队会议上，确诊为癌症；
6、多学科团队根据获得的病理及相关的检查对癌症精准诊断，讨论出完整全套治疗方案及具体分阶段实施治疗的顺序；
7、按治疗方案顺序第一阶段负责医生开始治疗，所有医疗情况随时上传多学科团队医生都能登录的患者系统；
根据不同情况，癌症的首治手段有放疗、化疗、靶向、免疫、根治性手术等，其中很多根治性手术前期要先进性辅助性化疗、缩小肿瘤，以达到根治性手术指征。
在美国医院术前病理活检和根治性手术绝对是两个完全独立的操作，绝不可能像国内这样用探测性手术和术中病理抹杀掉术前病理。
8、根治性手术后，根据需要选择是否进行预防复发治疗（例如乳腺癌根治术后，部分要进行一段时间激素治疗，降低复发风险。）
9、给予完整复查方案；
10、终身随访。
PS：我个人推测，认为美国癌症治疗一定要病理确诊后才可以开始，应该是和美国保险公司强大有关。其实所有保险公司，都是要求客户有病理确诊报告，经保险公司内部医疗团队审核后，才能按照癌症理赔。
美国保险公司是医疗费用支付主体，客户的一切诊治必须获得保险公司的认同才能获得保险支付，所以医院有足够的的外部压力，完全遵守必须病理才能确诊癌症的流程。美国医院不得不大力发展病理学科，病理科医生和病理科取材医生不仅薪金优厚，而且在医院地位尊崇，被称为“医生中的医生”。
而国内癌症治疗支付大头是家属，一个一个个体非医学人员，完全不可能去对抗、质证医院，医院也没有动力去发展病理科。目前国内几个病理科发展较好的大医院，都是由于本院外科大佬从学术上特别重视病理，以个人身份影响，某种程度上将外科收益拿出一部分发展了病理科。
结语
综上所述，病理取材和病理分析，是一个知识含量极高而且非常有难度的工作。
然而中国目前现状是，医疗界对病理科重视不足。病理科被作为一个不重要的辅助科室，在制度、设施设备、流程、人员培养、核定收费上，几乎没有给予任何应有的支持，也很难吸引到很多高级人才。
中国大部分医院的病理科都是设备落后、医生晋升机会少、收入低。许多医院，现在合格的病理取材医生和病理分析医生严重不足。没有人才，没有技术，自然在相应工作也存在了薄弱。

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