免疫治疗虽好，但同样有很多副反应，有些很致命，尤其是这七方面

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免疫治疗近两年炙手可热，在临床上使用越来越广泛。以CTLA-4、PD-1、PD-L1为靶点的免疫检查点抑制剂相关不良反应越来越受到大家的重视。相较于传统的放化疗，免疫治疗的毒副反应要小的多，但其独特的一些不良反应让临床医生很是头疼，有些罕见不良反应一旦发生甚至有可能直接危及生命。



免疫治疗常见不良反应部位包括皮肤、内分泌、胃肠道、肺、肝脏、骨骼肌等，少见不良反应则可见于神经、血液、心血管系统、肾脏、眼等器官。今天详细讲一下常见不良反应。
1.皮肤毒性 皮肤不良事件是免疫检查点抑制剂导致的最常见的不良事件，包括皮疹、瘙痒和白癜风，但白癜风最常见于恶性黑色素瘤患者。在接受O药和K药的患者中，皮疹的发生率为34－40%。严重的皮肤毒性包括中毒性表皮坏死松解症、伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状的药疹。部分病人会出现皮肤毛细血管增生症，皮肤上出现单个或者多个的一碰就破裂出血的血管瘤。



2.内分泌毒性 包括甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、急性垂体炎、原发性肾上腺功能减退、高血糖。毒性出现的时间通常在第10－24周左右。引起甲状腺功能异常发生率为5－10%，但很少超过2级，一般通过对症及替代治疗可以改善。
3.肝脏毒性 肝毒性主要表现为谷丙转氨酶和谷草转氨酶升高，伴或不伴有胆红素的升高。一般没有特征性的临床表现。最常出现在首次用药后8－12周。PD-1/PD-L1抑制剂肝毒性发生率为5%。治疗时需停用引起肝损伤的药物。



4.胃肠道毒性 主要表现为腹泻/结肠炎，可表现为腹痛、大便带血和粘液、发热等症状。是免疫治疗最常见的毒性之一。少数患者可出现口腔溃疡、肛周脓肿。胃肠道毒性发生的中位时间为用药后3个月。对于2级以上的腹泻患者，推荐使用结肠镜检查进一步明确诊断。
5.肺毒性 免疫相关性肺炎是一种罕见但有致命威胁的严重不良反应。所有级别肺炎的发生率为3.6%，重症肺炎的发生率为1.1%。中位发生时间在2.8个月左右。临床表现主要包括呼吸困难、咳嗽、发热、胸痛，极少数病人会快速恶化以致呼吸衰竭。影像学上多见磨玻璃结节影或斑片结节浸润影。大部分免疫相关性肺炎需要激素或免疫抑制剂的治疗。



6.骨骼肌毒性 骨骼肌毒性的临床表现主要包括关节疼痛、肿胀、晨僵等类风湿关节炎的表现。关节痛发生率为15%。常常需要使用中等剂量的糖皮质激素，或合并使用免疫调节剂、延缓疾病进展的抗风湿药物。
7.输注反应 免疫治疗输注反应表现为一些固定的症状，比如发热、瘙痒、低血压、呼吸困难、胸部不适、皮疹、荨麻疹、心动过速等。轻微一过性的反应，不必中断输液，可以减缓输液速度。如果反应较重需要中断输液并给予对症处理，比如抗组胺药和非甾体类的抗炎药，并永久停用免疫治疗。



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