医保DRG后，医疗保险该怎么配置更合理？

John

医保DRG改革后，很多疾病都是打包报销，对于想要获得更好医疗条件的，怎么样配置医疗险才合理？

原文地址：https://www.zhihu.com/question/650215171

长长的路

事件背景：热搜背后的就医难题
近期，两个热搜事件引发了广泛关注：


01
上海三甲医院医生自掏腰包1.4万救治患者：上海胸科医院胸外科主任谭医生透露，一位食管癌患者的治疗费用超出了医保DRG支付标准，超出的1.4万元需要从医生的工资中扣除。这不仅让医生面临经济压力，也让患者和家属感到困惑和无奈。
02
杭州76岁老人被迫2个月转院3次：杭州一位76岁的老人因病住院，但在短短两个月内被迫转院3次。
类似的情况也出现在广州一位82岁老人身上，该老人在生命的最后8个月里转院16次，每次住院大约15天左右就被要求转院。频繁的转院不仅增加了患者的痛苦，也让家属疲于奔波。
这些事件直指医保DRG控费机制带来的就医难题。
DRG控费机制的核心影响


DRG（按病种付费）是医保部门将疾病打包定价，医院超支需自行承担。这一机制虽然有助于控制医疗费用，但也带来了以下三大核心影响：
01
用药选择权缩水：医院倾向于使用低价药，高价特效药难以进入病房。
这可能导致患者无法获得最适合自己的治疗方案，影响治疗效果。
02
院外购药激增：医保外药品被“赶出”医院，患者需自费外购。
这不仅增加了患者的经济负担，还可能因药品获取不便而延误治疗。
03
住院时间受限：超期费用由医院承担，患者被迫频繁转院。
这不仅影响患者的治疗连续性，还可能给患者和家属带来极大的不便和压力。
百万医疗险的局限性


很多人对百万医疗险和中端医疗险的区别不太清楚，以下是对两者的详细对比：
百万医疗险：
01
免赔额：通常有1万元免赔额，扣除医保报销后，只有当费用超过1万元时，超出部分才能报销。在DRG改革背景下，住院费用整体降低，很多情况下可能达不到免赔额，导致百万医疗险的理赔概率降低。
02
就诊医院范围：一般只报销二级及以上公立医院普通部的费用。但随着DRG改革推进，一些治疗流程被前置到门诊阶段，且医院用药更倾向于医保目录内的药品，这使得百万医疗险的保障范围显得滞后。
03
报销方式：大多是事后报销型，需要患者先垫付医疗费用，再向保险公司申请报销。但在DRG改革下，医院费用控制更严格，患者自费部分可能减少，导致百万医疗险的报销价值降低。
04
药品范围：大部分是院外特药责任，“院外特药”和真正的院外药差别很大。院外特药受清单限制，一般只有恶性肿瘤患者能申请，而且种类少、限制多，简直就是“阉割版”的院外药。真正的院外药大多是进口药，要么不在医保报销范围内，要么正在被医保踢出去。
中端医疗险：
01
免赔额：可以选择0免赔，甚至部分产品可以附加门诊保障，这意味着从一开始就可报销，使用门槛更低。次中端大部分是绝对免赔额，中端大部分是相对免赔额
02
就诊医院范围：覆盖范围更广，不仅包括公立医院普通部，还能报销特需部、国际部、VIP部的费用，甚至部分产品可报销私立医院的费用，为患者提供了更优质的就医体验。
03
报销方式：更灵活，部分产品支持直接结算，即在指定医院住院治疗时，费用可由保险公司直接支付，减轻了患者的经济压力。
04
药品范围：药品保障更全面，大部分是没有清单限制的，只要医生开具的处方明确表示合理，都可以报销，适用范围更广。
结论：百万医疗险在DRG改革下存在明显局限性，难以突破DRG限制。
即使购买“无社保版”百万医疗险+院外特药责任，仍面临以下问题：
01
一、医院范围受限：仅限公立医院普通部。
02
二、院外药覆盖窄：仅限清单内抗癌药，隐形条款多（如需医院处方、药房指定）。
03
三、无法绕开DRG：在医保定点医院就医，医生仍受控费考核约束。
所以，要绕开DRG限制，只能去公立医院国际部、特需部，且院外药不受限制。
建议：购买无社保版本的中端医疗险，但并非所有中端医疗险都可行。
同样是中端医疗险，差距这么大
次中端医疗险
介于百万医疗险和中端医疗险之间，以下是对几款产品的详细分析：
平安明爱安馨：
保障范围：覆盖公立医院普通部、特需部、国际部。
免赔额：普通部0免赔额，3年无理赔可以100%报销，特需部可选0免赔、1.5万免赔额和3万免赔额。
报销比例：特需部0免赔额计划100%报销。
外购药：支持合理且必需的外购药品+器械，普通部1万限额，特需部有100万限额。
优点：品牌知名度高，保障范围较广，特需部就医体验好。
缺点：特需部部分保障不保证续保，价格相对较高。
安盛卓越馨选：
保障范围：覆盖公立医院普通部、特需部、国际部。
免赔额：可选0元、5000元、10000元、15000元、20000元。
报销比例：经社保报销后剩余部分100%报销，未经社保报销按60%报销。
外购药：有扩展外购药责任，128种，包括3种CAR-T用药，不过有清单限制。。
优点：核保宽松，支持未成年人单独投保，就医范围可选。
缺点：未经社保报销，赔付比例降低。
众安尊享e生中高端2024版：
保障范围：普通部计划覆盖公立医院普通部，特需部计划覆盖公立医院特需部、国际部。
免赔额：普通部计划0元或5000元免赔额，特需部计划0免赔额。
报销比例：经社保报销后剩余部分100%报销，未经社保报销按60%报销。
外购药：支持合理且必需的外购药品及医疗器械，无清单限制，但不同版本的额度有所不同。
优点：外购药械全面放开，拓展183家民营医院，核保政策宽松。
缺点：未经社保报销，赔付比例降低。
中端医疗险的全面保障
中端医疗险在保障范围和赔付比例上更具优势，能够全面解决DRG改革带来的痛点。以下是对几款中端医疗险的分析：


MSH欣享人生：
保障范围：覆盖公立医院普通部、特需部、国际部及部分私立医院。
免赔额：0元、1.5万、3万免赔额。
报销比例：100%报销。
外购药：支持合理且必需的外购药，但仅限住院期间。
优点：免赔额灵活，高龄段费率优势明显，智能核保有优势。
缺点：部分复杂疾病核保可能受限。


安盛卓越智选：
保障范围：覆盖公立医院普通部、特需部、国际部。
免赔额：可选0元、5000元、10000元、15000元。
报销比例：100%报销。
外购药：支持合理且必需的外购药，但保额有限。
优点：外购药政策宽松，全球救援网络覆盖广。
缺点：部分核保提供加费承保与除外二选一的人性化选择。
利宝柏世利享：

保障范围：覆盖公立医院普通部、特需部、国际部及部分私立医院。
免赔额：0元、1.5万、3万免赔额。
报销比例：100%报销。
外购药：支持合理且必需的外购药。
优点：极致性价比，私立医院网络较好。
缺点：市场新秀，部分服务运营经验不足。
当前形势下的建议
给孩子买：由于中端医疗险大都不能孩子单独购买，所以可以考虑次中端医疗险。
大人预算有限：考虑次中端医疗险。
大人预算充裕：考虑中端医疗险。
身体异常较多：避开安盛，因为其核保较为严格。
告诉大家一个秘密
01
告诉大家一个秘密：预算有限，可以考虑普通部0免赔，特需部有免赔额的中端医疗险。如果后续需要特需部，续保时，可以降低免赔额。
02
再告诉大家一个秘密：其实平安明爱安馨，有社保版本的是可以绕开DRG限制的。（因为没有社保罚则）
03
特别注意：买医疗险，最核心的问题是健康告知，绝大部分拒赔的理由，都是没有做好健康告知。
所以您需要一位专业的资深保险经纪人！
我是老余，明亚资深保险经纪人，全国TOP5%！（基于客户需求，在众多保险产品中，挑选最适合你的，并提供后续服务）
明亚团队长，团队伙伴超60人，中山大学硕士，十年财务总监！
如果有需要一对一的保险规划，欢迎联系我，感谢！

继续前进

医保改革这阵风，已吹遍千万家。
近几年，关于医保DRG改革的议论和话题越来越多：
“医保与医院的结算方式变了样，这对普通人有什么影响？”
“听说医保实施DRG后，上医院看病跟以前不一样啦？”
甚至有很多朋友误以为，医保DRG改革后，没必要买百万医疗险了。
那么今天我们就来详细聊聊医保DRG改革吧。
01

什么是医保DRG改革

我们首先要来了解，什么是DRG。
以前大家上医院看病，都是按照项目付费，
医院花了多少，医保跟医院结算时，按照固定比例结算。
因此，医院花得越多，医保结算金额越多。


在当前人口老龄化的大环境下，这种“被动方式”使得医保基金压力很大。
于是为了构建医保、医疗、患者三方共识，提供医保使用效率；
也为了改变长期以来，医保“被动买单”、医院粗放发展、患者看病负担重等问题，
于是医保DRG改革应运而生。
与传统的支付方式相比，DRG付费是一种更科学、更精细的医保支付模式，
医保DRG改革意味着，今后按疾病诊断相关分组付费。
将相关的疾病划分为一个组，进行打包付费，每个分组固定费用。
例如30岁王先生来到医院做阑尾炎手术，医生将他分到阑尾炎小组。
假设医保给阑尾炎手术的金额是固定3000元，看看会发生什么。
第①种可能，医院刚好花了3000元治好王先生，那么医院不赚也不亏。
第②种可能，医院花了4000元治好他，多出来的部分得医院自己掏；
（4000元的缴费单，医保承担3000元，医院掏1000元）
第③种可能，医院花了2500元治好他，剩余的500元归医院支配。
PS：上述案例数据仅作参考用途，具体结算标准以医保相关规定为准。
自2019年起，北京、上海、天津等各地已经陆续试点。
截至2023年底，全国已经超9成的统筹地区已经开展 DRG/DIP 支付方式改革。
02

医保DRG改革的作用和一些困扰

来看看医保DRG改革发挥了哪些作用，
首先，医保DRG改革能有效减少不必要的医疗支出，
毕竟医院得采取更加精准科学、更贴近临床的方案，提高疾病诊治能力。
其次，还能减少患者就医时间，据各地披露的数据显示：
昆明市试点DRG改革后，患者平均住院日减少1天；
青海实施了DRG改革后，平均住院床日下降0.8天，医疗次均费下降1100余元；
湖南全省职工医保住院次均费用近10年首次下降，为9167元/人次，减少966元/人次；
最后，医院和医生会主动优化流程，提高医疗资源的利用率，
用高质量和人性化的服务，吸引患者前来就医。
不过DRG改革后，根据国外经验，在探索阶段也遇到一些问题和困扰。
美国DRG实施后，不少费用前置到门诊，导致门诊费用支出增加。
1992年法国引入DRG后，有一些新药价格高昂，治疗费用高于相应病组付费标准，
医院在临床上不愿意使用这类药品，造成患者用不到新药治疗。
我国在推行医保DRG改革时，推出了很多创新对策：
对疾病分组不断优化，还设置了特例单议制度，使医保支付与临床需求更匹配。


今年7月，国家医保局印发了《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》。
重点对重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等 13 个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善。
03

医保DRG改革对普通人有哪些影响

医保DRG改革与普通人息息相关，
我们要做的，是尽可能提高自身保障系数，避免让自己和家人陷入困境。
1、定期体检，坚持锻炼
在日常生活工作中，我们要重视定期体检，不要让小病发展成大病！
很多大病在前期都可以通过体检发现，用小成本进行治疗即可。
同时还要坚持锻炼身体，提高身体免疫力和抵抗力。
2、坚持参保，必要时配置一份商业医疗险
社保是我国最基础的保障体系，大家要坚持参保。
医保DRG改革，降低了医疗负担，常见疾病治疗更省钱。
想要获得更好的医疗服务和就医体验，则需要自己主动行动。
譬如额外配置一份商业医疗险，最具有代表性的是百万医疗险。
面对大病医疗，一份几百块钱的百万医疗险能撬动百万杠杆，性价比很高。
3、有条件的话，配置中高端医疗险
对于经济状况优越的家庭，可以更进一步，配置一份中高端医疗险。
可以报销二级以上公立医院普通部/特需部/国际部/VIP部，甚至是指定私立医院的医疗费用。
相对于百万医疗险，也是有很大不同的：


平时一票难求的专家号，轻松就能挂到了，而且无需排队、方便快捷。
就医环境相对来说，舒适性、私密性更强，有利于治疗康复。
但相比公立医院普通门诊，医疗费用要高不少，医保和大部分商业医疗险都无法报销。

04

优质百万医疗险产品推荐

有人说，医保DRG改革后，百万医疗险的用处就没那么大了，没必要买。其实这种观点是片面的。
百万医疗险主要保障的是免赔额以上的医疗费用，
一方面，DRG改革对百万医疗险住院报销影响不大，
经医保结算后，医疗险仍然能按报销条款，将超出免赔额的部分正常报销。
另一方面，医保DRG改革以后，有的医院为了控制成本，医院会对收治的病人严格把控，
能不住院的就不住院，住院期间的一些检查和治疗，也会尽量挪到门诊去。
百万医疗险对门诊的报销，仅限于住院前后数天（一般为7天或30天）的门急诊，这一块可能会受到一些影响。
但是，百万医疗险的初衷是能报销上万甚至几十万的医疗费用，所以这个影响是比较小的。
从这个角度上，百万医疗险依旧能发挥很强的保障，大家有必要投保！
奶爸盘点了保险市场上热销的3款百万医疗险，
下面逐一看看都有哪些产品。


人保金医保2号
这款产品的核心主险年免赔额支持无理赔递减至7000元
还新增了0元免赔医疗保险金，即便感冒、发烧住院治疗，也可以报销
在上一代基础上，升级了院外恶性肿瘤特定药品，提升到163种，其中有3种CAR-T药品
还新增了轻中症关爱金、特定疾病及意外失能和恶性肿瘤失能保障
有重疾住院绿色通道、手术安排、住院垫付、在线问诊和特药服务，而且危急重病不受医院限制
很适合追求长期医疗保障、更全面保障，注重院外特药保障的人群
蓝医保长期医疗
这款产品稳定性强，适合老年人、免疫力低的人群投保
可选特定药品保障，特药清单拓展至162种，34项健康管理服务全新升级   
除一般、重疾医疗，还保障55种中轻症特定疾病，给付1万元重大疾病关爱保险金
2位及以上同时投保即可享受家庭保单95折优惠，三项医疗保障共享免赔额，赔付概率更高
很追求保障全面、高性价比，或者追求长期医疗保障的中老年群体
平安长相安2号
这款产品最高支持70周岁投保，支持给配偶父母投保，无理赔免赔额可最低减至5000元
外购药、质子重离子、特殊门诊费用等皆可保障，还新增了指定疾病康复医疗责任、基因检测责任
新增院外重疾药品（不限药品清单）、重大疾病确诊、特定疾病特需医疗三大附加保障
2人即可成家庭单，最高可享85折优惠，家庭单可共享免赔额
支持“9+1”健康服务权益：包括门诊/住院协助、暖心陪诊、院内护工看护、出院交通安排及陪同等
很适合追求长期医疗保障的中老年群体，家庭共同投保，注重理赔门槛低的人群
05

奶爸总结

未来医保改革将会继续进行，充分发挥医保兜底保障作用，长远来看对每个人都有好处。
对于个人来说，除了持续参保以外，要做的就是，
增强自己保障意识，尽可能避免让自己和家庭遭受风险。
具体结合自身实际情况，为自己和家人配置上健康险，包括重疾险和医疗险。
<hr/>写在最后：  我是奶爸保，专业的保险测评机构。  为您提供：保险咨询-投保-理赔-保单管理等服务。  
各大险种测评合集:   

• 百万医疗险榜单：哪些百万医疗险性价比更高？（持续更新中...）
  
• 小额医疗险榜单：小额医疗险有哪些不错的产品推荐？（持续更新中...）
  
• 意外险榜单：意外险怎么买？0—80岁意外险最新榜单（持续更新中...）
  
• 重疾险榜单：重疾险怎么选？全网性价比最高的重疾险都在这里了（持续更新中...）
  
• 年金险榜单：年金险与增额终身寿险合集！哪款收益更高？（持续更新中...）
  
• 寿险榜单：定期寿险怎么选？哪些定期寿险值得推荐？（持续更新中...）
  

继续前进

首先说一下什么是医保DRG。
DRG是Diagnosis Related Group的缩写。翻译过来就是指一个病例分组组合方案；可以根据患者的情况将患者进行分组，分组后的患者能够方便管理。
（1）医保DRG是指一个病例组合分组方案，也就是说将患者进行分类，分成几组然后一组一组的进行治疗
（2）一般同在一组的患者情况都是差不多一致的，因为医保DRG会根据患者的年龄、疾病、合并症、并发症、治疗方式等进行分组。
比如说小明和小红是感冒，小华和小智是发烧，那么就可以分为2组进行管理治疗。一般同组的治疗方式以及治疗费用都是一样的或相差不大的，使用该制度的作用是能够对症下药加强管理。
医保DRG之后，医疗保险的配置更合理的方法如下：
了解医保DRG政策：医保DRG是一种病例组合分组方案，旨在将患者按照临床相似、费用相近的原则进行分类，以便更有效地管理医疗资源。了解这一政策有助于更好地理解医疗保险的需求和配置方向。
根据个人需求配置保险：医疗保险的配置应根据个人的健康状况、年龄、职业等因素进行。例如，年轻人可能更注重意外伤害保险，而老年人则可能更需要关注住院医疗保险和重大疾病保险。
选择信誉良好的保险公司：购买医疗保险时，应选择有良好信誉和口碑的保险公司，确保保险产品的可靠性和合法性。
注意保险条款和细节：在购买医疗保险时，应仔细阅读保险条款，了解保险责任、免赔额、理赔流程等细节，确保自己的权益得到保障。
定期评估和调整保险配置：随着个人情况的变化，如年龄增长、职业变动等，医疗保险的需求也会发生变化。因此，应定期评估和调整保险配置，确保其始终符合个人需求。
总之，医保DRG之后，医疗保险的配置更合理需要综合考虑个人需求、保险公司信誉、保险条款等多个方面。通过合理配置医疗保险，可以更好地应对潜在的健康风险，减轻经济负担。

清风寡欲

这问题专门整理过，链接如下，希望有所帮助。
老胡哥：按钱看病，还是按病看病，与你我息息相关的医保DRG付费制度。延伸阅读见个人知乎账号，欢迎交流欢迎私信咨询！

感恩由您

医保DGR改革，指的是医保局对很对疾病进行了打包，比如治疗某种疾病DRG限定的额度是10000元，那么对于有社保报销的百万医疗来说，就没什么用处，因为只要选择了走医保，那么该种疾病限定的医疗费不会超过10000，所以，百万医疗再高的报销额度也没有什么用处。
对于客户来说，想突破医保DRG的限制，在治疗时就不能走医保，在保险产品选择上，可以买无社保的百万医疗，或者买能突破医保限制的中高端医疗保险。
但是，不管是无社保的百万医疗还是中高端医疗保险，费率相对较高，所以，还是要在自己的经济承受能力的范围之内，选择合适保险产品。