一文读懂肿瘤病理分期：早/中/晚期或I/II/III/IV期

病理医师

前言
肿瘤的治疗讲究的是在循证医学原则指导下的个体化、规范化治疗。而规范化治疗首先要求对病人的病情进行定性和定量评估，然后根据个体化的评估制定不同的治疗方案。其中定性的评估是通过病理诊断得出的，即确认到底是不是癌症，肺癌病理详情见一文读懂肺癌病理报告。而定量的评估中最重要的就是肿瘤的分期，但是患者往往也看不懂，本文讲述了肿瘤分期的方方面面，帮助患者理解分期以及自己的治疗方案。
为什么要对肿瘤分期？
恶性肿瘤有无限制生长、浸润和转移的特性。肿瘤的治疗讲究的是在循证医学原则指导下的个体化、规范化治疗。所谓的规范化治疗首先要求对病人的病情进行评估，然后根据不同的评估提供不同的治疗方案。之前我们讲过病理是确诊是不是癌症的金标准，这是定性的评估。肿瘤医生在对患者进行临床和病理确诊之后，还要定量的检测和评估肿瘤侵犯的范围，肿瘤是否有转移，哪些部位有转移，以及各病灶的大小，是否损害相应器官的功能等—这个评估过程就会确定大家经常听到的肿瘤的分期。
理解上述的这些对癌症的定性和定量评估我们可用“恐怖分子”的例子来进行说明。病理确诊就相当于我们确认这些人到底是不是恐怖分子，还是只是普通的刑事案件涉案人员或者只是好人偶尔不小心办了点错事—这个定性决定了应对的级别、部门、策略和手段从本质上就不同。如果确定是恐怖分子，那么下一步我们要根据对恐怖分子规模等的不同情况来确定应对的具体策略和手段，而这些手段的制定是根据消灭恐怖分子的效果以及付出什么成本的权衡的结果，癌症的治疗也是如此，治疗的结果是为了使患者的收益大于风险或成本。


如果恐怖分子局限在一个国家的一个小城市，局部定点清除这些恐怖分子相对容易的多，造成的人员伤亡等损失也非常小。这相当于肿瘤的早期，或者是I期，这时候在肿瘤治疗上，局部的治疗手段手术和高剂量放疗尤其是立体定向放疗SBRT就可解决这个问题，病人的活下来的可能性就非常高，也就是预后非常好。
如果发展扩散到了周围的大城市和卫星城市，那就是中期了，解决这些恐怖分子就比较困难，付出的代价也相对大；如果恐怖分子扩散到了全国各地，就成为像ISIS伊斯兰国一样的遍地都是恐怖分子的国家了，这相当于肿瘤到了晚期，这时候要使用的是能对所有恐怖分子都有一定作用的治疗手段，例如全身的化疗和抗PD-1的免疫治疗等等。这时候如果我们还是像清理局部零星的恐怖分子一样来开刀做手术，是万万不行的，反而会引起癌症大规模的反扑。当然这时候治疗晚期癌症就像消灭ISIS伊斯兰国一样，是非常困难的了。
肿瘤分期的方式和理论基础是什么？
分期对应的英文是Staging，原意是阶段的意思，肿瘤的和其他疾病一样有发展的不同阶段，如同极端恐怖组织也ISIS伊斯兰国也并不是一夕之间就扩散到全国的。分期是根据肿瘤生长和发展的自然进程对同一种癌症（如肺癌）不同扩散等严重程度进行分类的方法，为制定治疗计划和评估病情的发展以及对判断病人存活时间（预后）提供依据。
目前常用的主要是TNM分期。20世纪中叶是TNM分类形成的早期，那时候手术是肿瘤治疗的主要手段，甚至是唯一的手段，TNM分期主要是为了适应手术治疗而制订的。其建立的前提是：相同解剖部位，同一种细胞类型的肿瘤具有相似的生长扩散方式、病人有类似的预后。肿瘤的生物学特点决定了随着原发肿瘤生长体积的不断增大，更容易出现区域淋巴结累及和发生远处转移，病人的预后就变得更差。TNM分期也随着治疗方式的革新而与时俱进，对大病例样本的临床资料进行数年的统计分析后，会做相应的调整。以肺癌为例，现在已经更新到了第八版了。
肿瘤分期的作用和意义有哪些？
肿瘤分期也是一种语言，便于医生与医生之间有共同的科学的评估体系，也便利于医患沟通以及患者和患者之间的沟通，分期的作用和意义主要如下：
1、判断病人预后（存活的机会和时间）：总体上讲，处于同一种分期期别里的病人，其大致的自然生存期是比较一致的。病人的分期越晚，生存时间相对越短。从I期到IV病人，存活的时间越短。
2、了解治疗方式的疗效和成果：只有同样的癌症种类和分期的患者，才能比较迄今为止都有哪些治疗方式可以选择，各自的疗效如何，才能对以后病人的治疗给出有根据的最好的治疗建议。
3、对治疗的效果进行预测：确定分期，选择适合的特定的治疗方式，就可预判治疗的效果，如有效率是多少，平均的存活时间是多长，并可预估治疗的副作用都有哪些。
4、选择合适的治疗方法：不同的分期对应着不同的治疗方式或治疗方式的组合，只有明确了分期，才能在多种治疗方法中确定合适的治疗方式和策略。
5、比较同一种癌症病情的轻重：癌症病友会经常谈论各种各样的治疗方式，尤其是打听到治疗效果好的新的治疗方式时，都想问是否适合自己。然而，所有的治疗方式均对应特定的病情的病期，很多情况下，病情病期的判断需要专业的医生来完成，因而对新的治疗方式的打听，最好还是咨询专业的肿瘤医生。
TNM分期中的字母和数字是什么意思？
TNM分期里面各个英文数字代号的含义如下：
T：原发肿瘤的范围和大小（“T”是肿瘤一词英文“Tumor”的首字母）；
N：淋巴结播散情况（“N”是淋巴结一词英文“Node”的首字母）；
M：是否存在转移（“M”是转移一词英文“metastasis”的首字母），M0表示没有转移，M1表示有远处转移了。
可形象的理解为T是恐怖分子的发源地，N是局部恐怖分子的扩散，M是远处(国家和世界范围)的扩散。以肺癌为例说明肿瘤（T）淋巴结（N）和远处转移（M）图示：


在TNM三个字母的右方附加一些数字，来进一步量化肿瘤具体恶化扩散的范围和程度。如T1、T4、N0、N3等等。然后根据不同的TNM组合，最后确定出病人总的分期，用罗马字母I、II、III和IV期表示（如图所示肺癌第八版TNM分期）。一般I期代表早期，II、III期代表中期，IV代表晚期，一般是有远处转移的情况。同一期别的肿瘤如I期的罗马字母后面再用英文字母和数字详细分开。如Ia1。


在TNM之前加上的字母c(临床英文clinical的首字母）代表的是临床分期；加上p（病理英文pathology的首字母）代表的是病理分期。
口头常说的早期通常指I期，中期通常指的是II/III期，晚期通常指的是IV期。

为什么又要把TNM分期分为临床分期cTNM和病理分期pTNM呢？
再以恐怖分子扩散为例说明如下，如果我们判断恐怖分子的扩散范围是根据对人群的观察、摄像头监控（类似与医生体检和拍摄CT片子）和朝阳群众举报（类似活检穿刺）范围判断恐怖分子扩散范围的，这种情况的判断不会特别精确，但也是一个常用的、比较可行的方法。这种情形类似于肿瘤的临床分期。临床分期是医生通过临床检查，影像学检查，实验室检查，细胞穿刺活检等手段确定肿瘤的分期。
但如果我们能通过一定手段，在恐怖分子核心安插内线，通过他们来获得内部的情报，那么我们的信息和情报就会精确很多。这种情形类似于肿瘤的病理分期。病理分期是医生通过给病人手术治疗，肿瘤的性质通过病理学证实，侵犯范围通过手术探查确定。一般来讲病理分期pTNM较临床分期cTNM更为准确，但很多时候病理分期不可获得，一如打入恐怖分子内部代价高昂、困难重重且常常不可能一样。
能否举个例子说明一下TNM分期和代号？
我们以病人的诊断肺腺癌cT1cN2M1a，IVa期为例：

• 表明的是病人的肺癌类型为腺癌。
  
• c代表的是临床分期；T1c：表示肺癌肿块的大小最大径>2cm，≤3cm；N2:表示癌细胞转移到了胸腔内同侧纵隔内及(或)隆突下的淋巴结。M1a：表示肺癌已有远处转移：但是目前局限于胸腔内，包括胸膜播散 (恶性胸腔积液 、心包积液或胸膜结节) 以及对侧肺叶出现癌结节 (许多肺癌胸腔积液是由肿瘤引起的, 少数患者胸液多次细胞学检查阴性，既不是血性也不是渗液 , 如果各种因素和临床判断认为渗液和肿瘤无关，那么不应该把胸腔积液纳入分期因素)。IVa期表明病人总体的分期到了第四期，也就是最后一期的a部分。
  

那么肿瘤的“分子分期”是怎么回事？
对手术或者穿刺活检的肿瘤标本，除了发现癌症细胞来确诊肿瘤外，我们还可以对癌细胞里面的蛋白和基因等分子进行检测，蛋白一般用免疫组化的方法，基因用一些分子生物学的方法，检测的这些指标有些也是和靶向药物等治疗方式的选择，以及病人的预后生存时间是有关系的，这就是所谓的分子诊断后的“分子分期”。
不同的分期的癌症治疗策略肯定不同，对吗？
是的，不同分期肿瘤的治疗策略是不同的（对不同范围的恐怖分子的打击的策略肯定是不同的）。这也是肿瘤为什么要分期的主要原因。
如果以肺癌为例，不同的期别，治疗方法和策略图示如下：（特别说明的是手术是肺癌重要的治疗方法，然而IIIB期肺癌就不应该接受手术治疗，否则癌症扩散加剧。强调一下，违犯了治疗原则，病人会一步错步步错，最佳的治疗机会白白丧失，造成不可挽回的治疗损失，治疗效果也就大打折扣了！！）

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