科普篇 | 一文读懂什么是医保DRG改革

二维码

1什么是医保DRG改革？
简单地说，DRG就是把每一种疾病，根据症状、严重程度等因素，都进行一个【打包分类】，再针对每一个分好类的疾病，都预估制定好对应的治疗费用标准，相当于打上了一个【价格标签】。
医保局就会按照这个提前定好的价格和医院结算和报销费用，超出标准的费用由医院承担，结余部分则归医院所有。
就好比装修房子，要刷墙、装水电等，可以和装修公司按项目结算；也可以谈一个「打包价」，把所有的项目都含进去，DRG 就是类似的方式。
2它和传统医保的区别


3举个例子
以前的政策，就好像我们去吃饭，都是先点菜，后结算，那么改革后看病，就像吃自助餐，每个人进去之前给你发100元，不管你吃多少，反正就只有100元，吃多了饭店老板要自己倒贴钱。
就是说以前就是都是医生先治疗，然后根据实际发生的费用，医保局进行相应比例的报销，那现在就是医保局先根据疾病的组别，来定额付款给医院。
假如A疾病，医保局定了付费标准6000元，实际医生给病人治病，用了6500元，那多出来的500元由医院承担，如果实际治疗费用5500元，这500元就算医院的收入。
那很多人就会问，多出来的500元，我自己自费行不行，不可以，因为只要启动了医保，就必须接受DRG的管控，很多药哪怕你想自费都用不了。
4医保DRG改革有那些影响
医保DRG改革的出发点是希望，通过给病种合理预算，从而减少过度医疗、促进医疗服务的规范性和高效率。但在实际应用中也可能会出现问题。
1、对患者的影响
通过DRG改革，可以有效减少过度医疗和不必要的检查，从而让患者减轻医疗负担。
DRG后，药品和高值医用耗材将通过集中采购的方式来降低医疗成本，将意味着未来不能进入集采或不愿意降价的高值耗材会直接不能进入医院。
那么医院为了控费，也不会愿意投入资源去研发和采用新的医疗技术，这就将导致患者无法享受到更先进的治疗方式。
尽管国家卫健委明确表示，不允许将医务人员的薪酬与业务收入挂钩。但实际操作中，一些医院仍然会把亏损的金额，从医生的工资和奖金中扣除，这就导致医生不得不“精打细算”。在保证治疗的基础上，医生为了控费，会更加倾向于少用创新药，采取成本较低的传统治疗方法。
2、对医院的影响
由于医保“预算”的存在，医院需要节约成本，自然会更加注重诊疗的规范性和效率，医疗服务更加标准化，也会减少医疗资源的浪费。
3、对医生的影响
以前医生治疗方式、药品都会和患者商量，可以自主选择高价效果好还是更具性价比的方案。现在由于DRG费用的考虑，医生可能只会使用固定的疗法，患者可能会丧失自主权。
4作为消费者如何应对
1、预算充足
可以买一份脱离医保限制的中端医疗险或者高端医疗险，一般买医疗险的时候，会有【有社保】和【无社保】身份可以选择，咱们就选【无社保】就可以了，这样可以实现不限社保，100%报销。
2、预算有限
如果预算有限，不想买中高端医疗险，那么可以用【无社保】身份投保百万医疗险，保费会比【有社保】身份会贵一点，但能真正解决就医的问题。
5购买【无社保】医疗险后，如何报销
1、直接向保险公司提交报销申请
在就医后，直接向保险公司提交医疗费用相关的票据，无需经过医保报销流程。这一步可以直接使用商业医疗险进行全额赔付，避免了因社保身份的限制而减少的赔付比例。
2、注意用药和治疗的限制
由于社保可能对某些药品和治疗手段有限制，购买“无社保”身份的医疗险可以规避这些限制，包括进口药、自费药等，使得治疗更加灵活和自由。
3、异地就医的便利性
如果需要去医疗资源更好的医院就医，无社保身份的医疗险不需要经过繁琐的医保报销程序，可以直接进行就医，避免了因异地就医带来的报销复杂性和时间延迟。
关于DRG改革如果还有不明白的，欢迎留言哟

原文地址：https://zhuanlan.zhihu.com/p/13601466786