检验医学是否已经准备好迎接个体化医疗时代？

千姿百态

“组学”的发展为检验医学通往个体化医疗创造一种思考模式的转变。这允许更多的关注于个体的诊断和治疗而非群体。为了调查检验医学是否准备好在常规医疗保健的个体化医疗中发挥重要的作用并设定个体化医疗和实验室医学的先进模式，在欧洲临床化学和检验医学联合会（European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, EFLM）和欧洲药物基因组学和个体化治疗学会（European Society of Pharmacogenomics and Personalized Therapy, ESPT）的支持下设计调查问卷。参与检验医学专家的回答表明他们意识到个体化医疗能代表新型和有前景的医疗模式，而检验医学应该在支持临床个体化医疗的实施中发挥重要作用。参与者认为检验医学的当前组织需要额外/相关的实施，比如：

（1）组学中新的技术设施；
（2）当前使用新方法的人员的额外培训；
（3）实验室数据解释和咨询的新能力；
（4）不同学科专业人员之间的沟通和协作，然后根据个体化医疗方法整合信息。

一、个体化医疗及其发展

我们可根据临床实验室定期发出的结果报告的参考区间提供一个“健康”人群。虽然报告的结果来源于特定的个体，但通常以群体的视角解释结果。这在强大的和基因影响下的许多表现型中非常重要，例如血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）、载脂蛋白E（apolipoprotein E, ApoE）和结合珠蛋白（遗传变异性分别为60%、30%和20%）。参考群体对医疗已经做到很好的服务；然而，现在已经需要转变思考模式，实验室数据解释应更多的关注于基因组学、蛋白质组学、代谢组学和患者其他个人属性（如性别、种族和年龄），以提供最佳的诊断和治疗。根据欧盟委员会，“个体化医疗是指使用分子谱在正确的时间为正确的个体定制正确的治疗策略，以及确定疾病的易感性和或提供及时和有针对性的预防的医疗模式”。这种快速发展科学驱动方法对医疗领域确实有利于患者、临床医生和医疗保健体系。

个体化医疗的重点是根据患者生物标志物分层特征定制医疗方法。为了达到这一目标，专业人员、医生和患者之间应进行沟通，这有利于社会、行业和能意识到自身医疗状况的患者，正如一项最近的日本人群问卷调查表明这可能有助于提高坚持治疗建议。

个体化医疗的实施意味着进行的筛查或诊断试验的数量大幅增加，并需要收集大量数据，转化信息以指导临床决策。还需要大量的前期投入，如仪器、结构改变、教育和培训工作。

需要通过不同专业人员和工作单位共同努力，组织一个建设性的合作，将不同的能力和技术结合起来以实现该目标。网络建设具有关键性作用，是开发和支持这个新学科的基础，能负责实验室的研究活动和临床应用。此外，网络也可作为汇合不同专业知识以及制定综合解决方案的控制点。

虽然个体化医疗为患者治疗带来了许多机会，在实施中也会有一些挑战。常常很难将基础研究转化到临床和医疗卫生行业中，即“从实验到临床”。伴随诊断是个体化医疗最重要的工具；然而在该领域缺乏监管。到目前为止已采取了许多措施，促进当前全球分子诊断监管要求的一致化。

在该情况下，要求检验医学在个体化医疗方法中发挥关键作用；然而，检验医学负责人是否应该共享这种发展以及在一些地区或国家层面是否已经有活动达到了该目标仍然是未知的。为了调查检验医学是否能够实现新的诊断工具、专业知识和任务，并了解适合于个体化医疗和检验医学的最先进的知识，欧洲临床化学和检验医学联合会（EFLM）和欧洲药物基因组学和个体化治疗学会（ESPT）的联合工作组“个体化检验医学”编制并分发了调查问卷“检验医学是否已经准备好迎接个体化医疗时代？”

二、调查问卷

该问卷分为6个部分：

（1）前言部分主要描述了参与实验室；
（2）第一部分调查了个体化医疗的理念；
（3）第二部分评价了检验医学在个体化医疗中的作用；
（4）第三部分探讨了在参与实验室中支持个体化医疗实施的可用设施；
（5）第四部分调查了检验医学在支持个体化医疗教学活动中的作用；
（6）第五部分考虑了欧洲学会（如EFLM和ESPT）在个体化医疗中的作用。

一份公函发送给EFLM和ESPT学会的国家代表，邀请他们确定其国家的主要医院/医学院的实验室负责人的选择小组，其中应提供“组学”中的技术工具，生物信息学、病理学和药理学的设施条件。该问卷包括问题和公开发表评论，参与者可以表达他们对不同主题的想法。该调查是通过网络链接收集参与者的回答。

1. 前言部分

18个欧洲国家的48家实验室参与了该调查。

个体化医疗方法代表包括专业人员、不同能力和工作单位通过组织机构间的建设性合作得到不同能力和技术，包括了科研单位、检验医学和临床。因此，所有合作伙伴的协调者起到了至关重要的作用。为达到该目的，在调查问卷中调查了参与实验室，谁是医院中实施医疗卫生政策中的“决策者”。

“决策者”负责在医院中实施新的医疗卫生政策。不同的政府机构（如卫生技术评估）和欧洲、国家和国家之间的专业学会（通过指南）均参与了该调查，强调跨学科性质并需要不同合作伙伴共同协作以实施新的医疗卫生政策。

参与实验室的能力范围差别很大，包括：肿瘤、药理学、血液学、遗传学和微生物学/病毒学。一些参与者（21%）没有直接参与个体化医疗。

主要的分析试验是基于分子生物学程序。参与实验室中进行的与个体化医疗相关的试验种类和数量很广泛：从每年100个（血色沉着病、JAK-2突变和巯基嘌呤-S-甲基转移酶）到150000个试验（基因试验）。在每个类别中均进行了几种试验。

大多数（70.6%）参与者进行的实验室活动表明了一些经验，可通过分子生物学诊断试验的分析方法和组学平台获得大量分子数据。欧盟委员会颁布了一项文件来规定在个体化医疗发展中应用的“组学”技术，该文件与问卷一起发送以促进对文件的兴趣和传播，并收集有关该主题的实验室意见。只有39.5%的实验室阅读了该文件，其中大部分了解文件内容，强调该参考内容在个体化医疗方法发展过程中的意义。

2. 第一部分——个体化医疗

问卷第一部分的重点是调查实验室对个体化医疗的观点。结果显示，大多数实验室认同这个新学科的重要性，通过诊断工具可提高欧洲患者就医条件，为单个患者而不是患者人群制定治疗方案。有评论指出“这种方法可用于鉴别诊断”，“想要实现该目标，需要转化研究方法的巨大突破。从摄入药物开始到药物监测和疾病的最终结局（治愈或死亡），整个过程采集的特定患者的每种体液或组织均需要检测RNA、DNA、蛋白质和代谢物。只有这样我们才能把拼图拼起来并从所获得的知识中受益，节约和防止医疗费用高；然而，实验室坚持“一刀切”概念对于大多数患者是有用的。”

大多数意见（87%）是迫切需要医疗卫生专业人员之间的共同合作，以巩固个体化医疗方法。鉴于该问题，参与实验室建议应采取大量措施从而加强知识的整合：

（1）出台新数据保护法以保护患者的隐私，但同时允许数据在研究和医疗卫生行业中更广泛的流通使用（其中一个建议是通过电子集成，另一种建议认为在使用患者个人数据时要有明确的规则）（16.5%）；
（2）实施新的合作机制，将研究转移到医疗系统中（15%）；
（3）为有效地产生、分析、管理和共享大数据提供信息和通信技术（15%）；
（ 4 ） 激发医疗卫生专业人员的积极性并进行额外的培训（15%）；
（ 5 ） 建立在特定领域共享专业能力的国家和/ 或欧洲网络（15%）；
（6）确定并协调涉及患者管理的几个领域（药学、诊断和影像）（11.2%）；
（7）患者作为医疗卫生系统的积极参与者（11.2%）。

3. 第二部分——检验医学在个体化医疗中的作用

问卷第二部分的目的是调查在个体化医疗中检验医学的作用。大部分参与者强调了检验医学在支持临床个体化医疗实施中的关键作用，虽然还需要一些额外的要求和相关改变。尤其是“相关改变”的评论建议，为了提高技术和专业知识，应加强科研单位和临床之间的合作。“额外要求”包括了新的能力、技术设施和当前人员的培训。

能力方面的主要建议是根据与组学技术平台相关的生物信息学和生物物理学升级信息管理，以及这些数据在用于临床和流行病学目的时的收集、加工和解释。技术设施应关注于信息学和统计数据分析，以协调数据分析以及医生和实验室之间信息的快速交换，反之亦然。应该通过分子遗传学、蛋白质组学、生物标志物探索、病理生理学、流行病学、诊断和治疗等培训课程提高要求的能力和技术，使输出的结果能用于临床问题。建议“当前人员的额外培训课程”主要为生物标志物探索、分子遗传学、蛋白质组学、病理生理学、流行病学诊断和治疗。

4. 第三部分——参与实验室环境中支持个体化医疗实施的可用设施

该部分调查了检验医学中组学与“蛋白质、酶学、电解质等分析物的传统分析”整合的需求，比如不同单位之间合作的作用。

大部分参与者建议通过实施在检验医学中缺少的技术将组学与传统方法整合起来，或与同一医疗环境中的其他单位合作以弥补缺少的设施。有建议认为表型和基因型数据应该结合起来考虑。

5. 第四部分——检验医学在支持个体化医疗教学活动中的作用

问卷的该部分目的是确定检验医学在支持教学活动中的作用。回答结果显示，大部分参与实验室同意需要适当的培训活动，比如临床医生、生物学家、实验室技术人员和当前活跃于该领域的专业人员，主要为年轻人。有一个实验室建议这些培训课程应局限于临床化学的专家。到目前为止，只有41%的参与实验室有个体化医疗的课程/活动计划。29%没有涉及到个体化医疗专门的培训活动。

我们进一步调查了医学院在个体化医疗培训活动中的作用：谁将参与培训，实施该方法需要什么教育水平？58%的实验室有兴趣参与；但谁应该负责组织以及实施这些课程需要什么教育水平仍然还不清楚。对该问题提出不同的建议：有人建议在毕业课程期间开始培训，其他人建议在毕业之后进行，还有人认为在研究生课程或建立一个专门的硕士学位；只有一个实验室宣称已经参与了包括个体化医疗培训活动的课程。一些人认为应将这些培训加入到临床医生课程中；其他人建议扩展到生物学家、技术人员和技术专家。

6. 第五部分——欧洲学会EFLM和ESPT在个体化医疗中的作用

欧洲科学学会，如EFLM和ESPT，应该在促进医疗卫生体系的个体化医疗方法实施过程中发挥重要作用。大部分实验室同意这个观点，强调了在实施过程中这些学会的关键作用；尤其是，参与实验室建议这些国际学会的基本活动包括制定指南/文件并创建跨学科医疗卫生专家工作小组。

三、个体化医疗的检验医学需求

参与的检验医学专业人员的回答明显表明，他们意识到个体化医疗能代表一个新兴和有前景的医疗模式。但是，他们认为要成功实施该模式需要不同学科的专业人员的沟通与协作（如临床药理学和临床遗传学），整合信息以适应个体化医疗方法。他们意识到检验医学应该在支持临床的个体化医疗整合中发挥关键的作用，这个调查的参与者认为检验医学的当前组织需要额外/相关的实施，包括：

（1）组学中新的技术设施；
（2）当前使用新方法的人员的额外培训；
（3）实验室数据解释和咨询的新能力。

该调查建议制定一个战略计划，应该考虑医疗卫生提供者和检验医学的科学学会。首先，应该在拥有组学和生物信息学的各种能力和设施的有限数量的中心（医学院/医院）试验个体化医疗的实施。然后这些中心应该获得其缺少的技术设施并且进行适当培训。

包括临床化学、细菌学、病毒学、免疫学、药理学、解剖病理学、细胞学和输血医学的医学实验室已经发展为不同的医疗和研究传统，并且可用于其自身发展。先进的信息技术、自动化和测量技术的出现提供了不同专业实验室协作和合作的良好机会。然而，除了大型实验室组织，其他实验室很少能充分利用其协同作用。不幸的是，医学院环境中的医学实验室在这方面是落后的。这造成了在释放经济资源中的困难，这些经济资源可用于加入或扩展基于测量系统、信息技术和适当知识基础的组学。希望在这些领域的发展能加快，因为在发展基于组学的诊断方法时，医学院环境可能会有最好的技能和知识资源。

四、小结

通过组学技术发展个体化医疗能提供患者治疗的新机会。该方法有可能使医疗卫生提供者提供更好的具有针对性的治疗，避免医疗事故并减少药物不良反应。此外，该方法符合新的分层策略需求，控制药物基因组学的治疗，也为了更好地定义受到生物学变异（如年龄、性别）和其他生活方式因素（如烟草、营养等）影响的参考值。此外，患者的“流动”要求实验室参考值的可比性或一致性和不同医疗卫生单位之间的信息共享，也需要实验室相关市场的全球化。

这就是为什么EFLM和ESPT学会“个体化检验医学”联合工作组计划了该调查问卷“检验医学是否已经准备好迎接个体化医疗时代？”该问卷的回答强调了实验室在个体化医疗发展过程中的关键作用。然而，因为组学技术及其输出应用的增加，还需要实施一些实验室管理的改进。特别是，实施新的数据分析平台，在一些科学团队的协调下促进不同专业的专家和单位之间的共同合作，“为每位患者提供更好的结果”。

检验医学专业人员应在该领域发挥关键作用；但在为了满足新需求检验医学结构有必要作出一些相关改变。欧盟文件“使用组学技术发展个体化医疗”指出“个体化医疗不是一场革命，而是一种改革”，检验医学专家愿意并能够积极参与到该改革之中。


来源：检验视界网  作者：卫生部临床检验中心，北京医院 章晓燕 王治国