感谢老朋友“船长”和“小李叨叨”的合力创作” “该报团的时候，别内斗”我们一直说，立项指南（病理&检验）是今年最重要的政策之一。之前的注意力一直都在“合规门槛”和“价格规则”上，比如有证才能有收费、价格上限是否合理等等。上周青海的征求意见稿将NGS列为医保乙类项目算是把这个话题放到了一个不得不聊的位置上。在医保和DRG的新篇章下，肿瘤NGS行业会承受什么压力？PS：这篇仅代表个人观点。如果我俩理解不一样，那么你是对的。欢迎留言区探讨。不熟悉医保支付规则的朋友，会认为青海的征求意见稿是NGS与医保的初体验。但其实这并不准确。从被写入立项指南的那一刻起，NGS就正式进入了医保支付的管辖范围。只要资金流向是：患者➡️医院➡️企业，就进入了DRG的管控。而当前唯二的两种合规的商业模式——委托检测（合规外送） or IVD试剂盒进院——皆是如此。它“管控”的是医院在对患者进行一次完整的治疗过程中，整体收到的钱。这个“收到”是不分来源的，包括了医保支付和患者自费的部分。比如实际A患者治疗总花费13000，其中医保报销8000，自费5000。最终结算时，医保结算给医院的就只有“10000-5000（自费）=5000”所以不管是青海将NGS列为乙类（部分报销）还是重庆/安徽将NGS列为丙类（不报销），本质上都不影响NGS检测费被纳入DRG的计算范围。DRG对于肿瘤NGS最大的影响是：过去聊到这个词，大家脑海里第一时间想到的是尽量提高毛利去换得足够的市场营销空间——这并不是说“送钱”，那些正经的观念教育往往更花钱。因为DRG体系下，医保和医院的结算关系是“单一+双向”的：比如病组A的DRG定价是3万，但医院治疗过程中整体让患者花了4万——其中3万可以医保报销，1万是自费。最终结算时，在不进行“特例单议”的情况下，医保会在这个病例上倒扣医院1万。这就会让医院非常在意一个医疗项目在DRG病组中的处方空间。在《青海省按病组（DRG）付费分组目录（2.0版）》中，有一个分组是关于肿瘤靶向/免疫治疗的：RN22，恶性及增生性疾病的靶向、免疫治疗，15天及以上。青海省会西宁市的DRG基准费率：10622元/权重这就是说一般情况下，一位患者在西宁市的医院住院接受靶向/免疫治疗，DRG的支付价格是：虽然青海的立项指南（征求意见稿）给了肿瘤NGS最高9800的收费价。9800的NGS检测，在25469.87元的“病组付费价”中，有多大的处方可能性？肯定有朋友好奇：为什么加入NGS后，对应DRG分组的“价格”显得这么不够用？当前的DRG分组权重在测算的时候，NGS检测极有可能并没被纳入到测算范围中。这里面有行业发展的历史原因：之前主流的商业模式还是外送/走廊收费，这部分“费用”在DRG测算时无法被计算为合理的资源消耗。在国家医保局的倡导下，目前北京、天津、浙江都对创新药械有着明确的“除外支付”或者“支付激励”政策，相信其他省份也会陆续出台类似政策。以浙江省发布的《浙江省创新医药技术医保支付激励管理办法（试行）》为例：对于四年内新增的医疗服务项目，在取得国家医保局服务项目分类与代码的情况下， 可以申报纳入DRG点数付费激励范围。当然，这里面对于“创新”的认定，是有门槛的，这也变相对大家的“产品力”提出了拷问：不过，NGS作为已立项的病理类/检验类项目，申报“除外支付”的门槛可能比纯创新药械要更高。无需讳言的是，相比于药品，NGS检测既往的价格体系是极其粗糙的。企业必须精准算出既能让医院DRG账本算平、又能覆盖最大患者面、且公司还能盈利的那个交叉点。这个“价格甜点”的寻找，需要基于对分组中疾病诊疗路径、既往花费的深刻理解，将既往“拍脑袋”的决策，变成一个细致的精算过程。
DRG支付的改革本意并不是为了去阻碍创新医药技术的临床应用。其在呼吸内科上，就对呼吸系统感染/炎症组和慢性气道阻塞病组按照“是否伴无创呼吸机治疗”进行了拆分。因此，随着NGS检测在临床中合规应用的逐步铺开，在有切实临床获益和真实使用数据的支持下：是否未来的肿瘤治疗分组亦可按“是否伴基因检测”进行分组？是否可以直接将肿瘤基因检测的费用纳入到测算范围中去，提升对应病组的支付权重？因为在现行的DRG支付规则下，什么样的企业更有优势，是一个明牌的答案：谁能够在合规的大前提下，尽可能腾挪出DRG的处方空间，谁就有更大的竞争优势。要么把自己逼成极致性价比的合规工具，要么做出颠覆性的First-in-class去争取DRG豁免，没有中间态。可能之前的确存在这种灰区，但随着“门诊转住院”和“分解住院”进入医保核查的重点领域，这个灰区已经被无限压缩了。而且对于一家公司，把战略建立在这种“缺乏长期可持续性的灰区”上，本身就会影响其发展中资源的一贯性、稳定性和长期产出。这不仅需要企业的努力，也需要医院对现行技术引进过程中的价格折扣体系进行重新的思考。随着立项指南的逐步落地，如何与医保、DRG支付体系共处已经是肿瘤NGS行业绕不过去且迫在眉睫的话题。我们经常说“友商”和“竞品”，这两个身份在这件事情上同样重要：作为竞品，大家需要围绕“降本能力”和“合规创新能力”去展开点对点的竞争，这是竞品。作为友商，大家也需要合力去推动DRG分组的重新测算或是拆分，甚至去推动NGS检测能整体有一个“除外支付”的缓冲期。毕竟，谁也不想看到这个行业最终像《权力的游戏》那样烂尾，对吧？
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