多年来，AML患者的MRD监测难题一直困扰着医学界，现有方法往往存在灵敏度较低（流式细胞学）、适用范围窄（Q-PCR）、对实验室检测能力要求高（dd-PCR）等方面问题，难以完全满足临床需求。针对这一困境，金域医学凭借多年技术累积和方法升级，利用NGS方法针对FLT3-ITD和NPM1突变热点区域进行扩增和高深度测序，使得以上两种AML热点变异检测灵敏度高达10-5-10-6，极大满足临床对于高灵敏MRD监测的需求。 可监测的残留病（Measurable residual disease, MRD）,指通过体外各种方法学能监测到的肿瘤细胞相关的标志物，是代表体内肿瘤细胞残留水平的重要指标。MRD在急性髓系白血病（AML）等血液肿瘤中，具有重要的临床指导意义：可作为复发风险预测的生物标志物，用于精准预后风险评估和为治疗决策提供重要的信息。 流式细胞术由于快速、准确的特点，是临床最常用的MRD监测手段，可以覆盖90-95%的AML患者人群。但是由于技术局限性，其灵敏度仅有约10-3-10-4。另外，基于DFN（different from normal）的流式MRD，某些因素（比如G-CSF等的使用、抗原漂移等）可能会带来假阳性的干扰。因此，单纯的流式MRD监测技术难以满足临床需求。 分子生物学方法为基础的MRD监测技术可对流式MRD进行很好的补充。其中qPCR方法可以对约40%融合基因驱动的AML患者进行以融合基因为基础的MRD监测，其灵敏度可高达10-4-10-5。接近50-60%的AML可检测到基因突变，最新版2022 ELN指南建议可以利用PCR或者NGS方法学动态监测相关基因突变负荷综合进行预后评估。如下图所示，AML中突变发生率最高的FLT3和NPM1基因突变，是最新版2022 ELN指南和最新研究中建议用于MRD监测的重要分子生物学标志物。同时，高灵敏的FLT3和NPM1 MRD监测具有重要的临床指导意义。
AML中推荐的用于MRD监测的分子标志物及其发生率 [1] 精准预后评估 Sun Loo 和Laura W Dillon等人在分别在2022年Blood和2024年JAMA Oncology上发表研究表明，AML患者在CR1期移植前的FLT3-ITD的高灵敏度MRD监测结果可以提示移植后复发和死亡风险。当FLT3-ITD VAF值＞0.001%（即1x10-5）时，其复发和死亡风险高于MRD阴性（VAF＜0.001%，即1x10-5）患者人群。同样的Mark J Levis等人在2025年Blood上发表的III期临床试验（Blood and Marrow Transplant Clinical Trials Network, 1506 "MORPHO"）研究中给出了相同似的结论，同时强调了不论是移植前还是移植后，ITD MRD阳性（VAF＞0.0001%，即1x10-6）均可以提示预后结局不佳。以上研究表明，高灵敏（低至10-5-10-6）的ITD MRD在精准的预后风险评估中发挥着重要的作用。[2-5]
移植前 ITD VAF＜0.001%提示OS预后良好[3]
移植前ITD VAF＜0.001%提示复发风险降低[3]
移植前ITD VAF＜0.001%提示复发风险降低和OS延长[4]
移植前/后任意时间点ITD VAF＜0.0001%（小于MRD6和MRD0）提示预后良好[5] 靶向用药指导方案调整 上述III期BMT CTN 1506临床研究结果显示MRD检测可以有效识别出最有可能从吉瑞替尼治疗中受益的患者，即存在MRD阳性（ITD＞0.0001%，即MRD6及以上）的患者。对于这些患者，建议尽早开始吉瑞替尼治疗，并尽量减少治疗中断。对于MRD阴性（MRD 0）的患者，可以考虑停止吉瑞替尼治疗，但需密切监测MRD。以上结论支持将FLT3-ITD MRD检测纳入标准治疗实践，通过MRD检测，可以更精准地为患者提供治疗，减少不必要的治疗和副作用，并为吉瑞替尼在HCT后的维持治疗提供了进一步的证据。[5] 精准克隆演变检测 基于NGS方法学的ITD MRD检测技术可以明确每个克隆的序列，对于毛细管电泳鉴定出的相同片段长度的不同ITD克隆可以进行精准区分。其动态监测变化能更好的追踪克隆演变过程，并在早期提示疾病复发可能。[5-6]
不同时间点ITD克隆变化情况[5] 罕见亚型监测和不同方法学之间补充验证 目前用于NPM1突变监测的方法有qPCR和ddPCR，检测样本类型有DNA和cDNA，但是以上两种方法学只能对常见的ABD 亚型的NPM1突变进行定量，罕见的亚型需要单独开发PCR体系，定制特定的PCR探针进行突变定量监测。基于NGS方法学的NPM1 MRD监测体系是对NPM1(NM_002520) exon11进行扩增，可以监测发生在exon11上任意一种非A、B、D亚型定量变化。如下图所示为NPM1(NM_002520) exon11 处的突变类型，其中A型突变约占75-80%，B 型突变约占10%，D型突变约占5% 其他罕见类型突变约占5%。[7]
NPM1(NM_002520) exon11 处的突变类型[7] 由于每种方法学和实验体系均具有一定的方法学偏倚，不管使用哪种检测方法，当样本中肿瘤细胞含量极低，NPM1突变水平接近特定方法学检测下限时,都可能会出现假阳性或者假阴性等多种方法学不一致的情况，影响临床决策判断。因此临床需要更多的高灵敏NPM1 MRD监测方法，能在不同结果出现矛盾时提供结果参考，更好的辅助临床进行决策判断和治疗方案调整。 金域医学推出基于NGS的FLT3-ITD和NPM1 MRD检测 利用多年的技术累积和研发创新，金域医学推出了基于NGS的LT3-ITD和NPM1 MRD检测。该检测具有以下特点： 通过扩增子技术，将FLT3-ITD(exon14-15)和NPM1(exon11)热点区域进行扩增，后经过高通量测序测序和生物信息分析，最后得到高灵敏的FLT3-ITD和NPM1突变定量的MRD结果。 针对FLT3-ITD，当ITD突变频率在10-5水平以上时，检出率为100%；10-6水平以上时，检出率为93%。而针对NPM1，当突变频率在10-4水平以上时，检出率为100%；10-5水平以上时，检出率为95.6%。相较于传统流式技术，有效将检测灵敏度提升10-100倍。 对于初诊仅有FLT3-ITD或者NPM1阳性患者，可以送检单独的FLT-ITD或者NPM1 突变的MRD监测；对于初诊同时有FLT3-ITD和NPM1突变的患者可以送检包含两种变异的性价比极高MRD检测panel 组合。 以表格和曲线的形式，展现患者MRD动态变化趋势。
该结果提示：患者在治疗后第二次监测时，尽管初诊的两个ITD克隆和NPM1克隆呈现下降趋势，但是新出现一个100bp ITD克隆，具有极强的复发风险。 校对：张隽姝 审核：周剑峰 参考文献 1. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2022 Dec 9;2022(1):9-14. 2. Blood Adv. 2018 Apr 24;2(8):825-831. 3. Blood. 2022 Dec 1;140(22):2407-2411. 4. JAMA Oncol. 2024 Aug 1;10(8):1104-1110. 5. Blood. 2025 May 8;145(19):2138-2148. 6. Blood. 2021 Jun 3;137(22):3093-3104. 7. Blood. 2007 Feb 1;109(3):874-85. |
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