引言 2019年12月以来,湖北省武汉市发现多起病毒性肺炎病例,经相关病毒分型检测,2020年1月7日,实验室检出一种新型冠状病毒,1月10日完成了病原核酸检测,1月12日,世界卫生组织正式将造成武汉肺炎疫情的新型冠状病毒命名为「2019新型冠状病毒(2019-nCoV)」。同时,世界卫生组织于同日发布了针对疑似新型冠状病毒感染造成严重急性呼吸道感染的临床处置指南。作为WHO发布的2019年版MERS冠状病毒感染造成严重急性呼吸道感染临床处置指南的姊妹篇,本指南是针对2019新型冠状病毒指南的第一版。 要点如下 1. 预检分诊:识别并分类严重急性呼吸道感染(SARI)患者 2. 立即实施正确的感染预防与控制措施(IPC) 3. 早期支持治疗与监控 4. 采集临床标本用于实验室诊断 5. 处理低氧性呼吸衰竭及急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 6. 脓毒性休克的管理 7. 并发症的预防 8. 特异性的抗新型冠状病毒(nCoV)治疗 9. 妊娠患者的特别注意事项 说明: ✔ 该干预措施是有益的(强烈建议)或目前最佳的实践方案 × 该干预措施被认为是有害的 !该干预措施可能对某些患者有益(有条件的推荐),或者在考虑此干预措施时要小心 1、分诊:识别和分流严重急性呼吸道感染(SARI)患者 ✔ 分诊:在所有SARI的患者首次至医疗单位就诊(比如急诊科)时,临床医生就应对其进行识别和分类。在表1所描述的情形下,应考虑nCoV是可能的病原体。分类患者并根据疾病的严重程度启动紧急治疗。 注意:nCoV病情可以表现为轻、中、重度,后者包括重症肺炎、ARDS、脓毒症和脓毒性休克。早期识别疑似患者为及时启动IPC提供了时间(见表2)。早期识别有严重临床表现的患者(表2),可以对患者采取及时有效的支持治疗,并可以根据标准流程快速、安全地转入ICU。对于轻症患者,可能不需要住院治疗,除非临床考虑有快速加重的可能。所有回家观察的患者都应该要求其一旦出现任何疾病的恶化表现应立即回到医院。 表1:SARI患者(疑似nCoV)的定义 表2:nCoV感染相关的临床综合征 2、立即实施正确的感染预防与控制措施(IPC) IPC非常重要,应该在患者进入医院(尤其是急诊科)的时间点就启动。标准预防应该始终常规被应用在医疗机构的所有区域。标准预防包括:手卫生;使用个人防护设备(PPE)的应用以避免直接接触患者血液、体液、分泌物以及不完整的皮肤等);还包括预防针刺伤或者切割伤、医疗废物处理、设备的清洁和消毒以及环境的清洁。 表3: 立即实施正确的感染预防与控制措施(IPC) 3、早期支持治疗与监控 ✔ 立即对SARI和呼吸窘迫,低氧血症或休克的患者进行补氧治疗。 ✔ 若SARI患者无休克证据,则使用保守的输液治疗。 ✔ 对SARI患者,给予经验性抗微生物药物以治疗所有可能的病原体。对于脓毒症患者,应在初次患者评估后一小时内给予抗微生物药物。 X 除非特殊原因,否则请勿在临床试验之外常规给予全身性皮质类固醇激素治疗病毒性肺炎或ARDS。 ✔ 密切监测SARI患者是否出现症状恶化的迹象,例如快速进展性呼吸衰竭和脓毒症,并立即采取支持干预措施。 ✔ 在了解患者的合并疾病后,针对性制定治疗方法并评估预后。和患者及其家人有效沟通。 4、采集临床标本用于实验室诊断 ✔ 最好在抗微生物治疗之前收集血培养标本以判断引起细菌性肺炎和脓毒症的病原体。勿为收集血培养标本而延迟抗微生物治疗。 ✔ 同时收集上呼吸道(upper respiratory tract,URT,包括鼻咽和口咽)和下呼吸道(lower respiratory tract,LRT,包括痰、气管内吸出物或支气管肺泡灌洗液)的标本,通过RT-PCR进行nCoV检测。在下呼吸道样本易于获得的情况下(例如机械通气的患者,临床医生可以选择仅收集下呼吸道样本)。 ✔ 仅在无法使用RT-PCR时才建议使用血清学进行诊断。 ✔ 在确诊nCoV感染的住院患者中,应重复收集的URT和LRT样本以证实病毒清除。标本的采集频率取决于当地情况,但应至少每2-4天收集一次。直到患者出现两个连续的至少间隔24小时的阴性结果(若同时收集URT和LRT样本,需均为阴性),可以看作是临床康复。若当地的感染控制措施要求在去除飞沫预防措施之前获得两个阴性结果,则可以每天多次收集标本。 5、处理低氧性呼吸衰竭及急性呼吸窘迫综合征(ARDS) ✔ 当患者出现呼吸窘迫、标准氧气治疗无无效时,应识别出严重的低氧性呼吸衰竭。 !高流量鼻导管氧吸氧(HFNO)或无创通气(NIV)仅应用于特定的低氧血症性呼吸衰竭。MERS患者使用NIV的治疗失败率高,接受HFNO和NIV治疗的患者应该密切监测是否出临床恶化的情况。
✔ 气管内插管应由经过培训的,经验丰富的人员进行,并预防空气传播。
本节中的以下建议适用于ARDS机械通气患者。有针对成年人,针对儿童的共识和推荐。
✔ 使用较低的潮气量(预计体重4–8 ml / kg预测体重,PBW)和较低的吸气量进行机械通气压力(平台压力<30 cmH2O)。
✔ 对于重度ARDS的患者,建议每天进行>12小时的通气。 ✔ 对没有组织灌注不足的ARDS患者使用保守的液体管理策略。
!在中度或重度ARDS患者中,建议使用较高的PEEP而不是较低的PEEP。
!对于中度重度ARDS(PaO2 / FiO2 <150)的患者,持续输注神经肌肉阻滞药物不应常规使用。
!在可以获得体外生命支持(ECLS)专业知识的情况中,对肺部保护性通气后仍有反复低氧血症的患者可以进行转诊。
X 避免断开患者与呼吸机的连接,否则会导至PEEP消失和肺不张。使用直插式导管进行 6、脓毒性休克的管理 ✔ 当怀疑或确诊感染并且需要升压药以维持平均动脉压MAP≥65mmHg并且乳酸≥2 mmol / L时,除外低血容量,需要识别儿童的脓毒性休克(收缩压[SBP] <同龄人第5个百分位数或低于正常水平2 SD),或出现以下2-3项:精神状态改变;心动过速或心动过缓(婴儿心率<90 bpm或> 160 bpm,儿童心率<70bpm或> 150 bpm);延长毛细血管充盈时间(> 2秒)或伴有洪脉的血管舒张; 呼吸急促; 皮肤花斑或皮疹或紫癜性皮疹;乳酸增加;少尿;体温过高或体温过低。 ✔ 在成年人脓毒性休克中进行复苏时,应在前3小时内给成年人至少注入30 ml/kg等渗晶体。对儿童脓毒性休克中进行液体复苏时,快速推注剂量为20 ml/ kg,在急救时剂量为40-60 ml / kg。 X 前1小时请勿使用低渗晶体,淀粉或明胶进行复苏。 !液体复苏可能导至容量超负荷,包括呼吸衰竭。如果对液体负荷无反应,且出现容量超负荷的体征(例如,颈静脉扩张,听诊时有爆裂音,影像学提示肺水肿或出现儿童肝肿大),需要减少或中断输液。该步骤在机械通气不可用的情况下尤其重要。当在资源有限的情况下,可以使用其他补液方案。 备注:晶体包括生理盐水和林格氏乳酸盐。确定是否需要额外的液体推注(250-1000 ml 成人或儿童10-20 ml / kg),取决于临床反应和改善灌注指标。灌注目标包括MAP(> 65 mmHg或适合儿童年龄的目标),尿量(成人> 0.5 ml / kg / hr,儿童1 ml / kg / hr)和皮肤花斑、毛细血管再充盈、意识水平和乳酸的改善。根据当地的资源情况和经验,在初步液体复苏后,考虑容量反应的动态指数来指导后续的液体输注。方法包括被动抬腿,连续搏动量测量,收缩压的动态变化,脉压和下腔静脉宽度,机械通气过程中胸腔内压力变化对容量的影响。与晶体相比,淀粉与死亡和急性肾损伤的风险增加有关。明胶的作用效果不详,且价格高于晶体液。低渗溶液(相对于等渗溶液)在增加血管内容量的方面效果较差。拯救脓毒症运动建议如果患者需要大量晶体液时,可以考虑使用白蛋白进行液体复苏,但是基于低质量的证据的一定条件下的推荐。 ✔ 在液体复苏后仍存在休克,应使用升压药。初始血压目标是MAP成人≥65 mmHg或适合儿童年龄的目标。 7、并发症的预防 应用下列干预措施(表3)以预防重症相关的并发症。这些干预措施是基于脓毒症指南或其他有高质量证据等级指南的可行建议。 表3:预防并发症 8、特异性的抗新型冠状病毒(抗nCOV)治疗 !目前没有来自RCT研究的证据支持特异的抗新型冠状病毒治疗疑似或确诊病例。 ✔ 未获批的治疗方案仅能在伦理委员会批准的临床研究或Monitored Emergency Use of Unregistered Interventions Framework (MEURI)中可采用,且需要进行严密的监测。 https://www.who.int/ethics/publications/infectious-disease-outbreaks/en/ ✔ 临床手册可以在下面获得,SPRINT-SARI https://isaric.tghn.org/sprint-sari/ 和WHO-ISARIC版本https://isaric.tghn.org/protocols/severe-acute-respiratory-infection-data-tools/. 关于其他问题联系oubreak@who.int 9、妊娠患者的特别注意事项 ✔ 对于疑似或确诊新型冠状病毒的孕妇需要按上述推荐方案治疗,同时兼顾考虑妊娠的生理性因素。 ✔ 在使用探索性治疗方案时,需按个体利弊分析,基于母亲潜在的获益和胎儿的安全性,并咨询产科专家和伦理委员会。 ✔ 紧急分娩和终止妊娠的决定基于多个因素:孕龄、母亲的状况、胎儿的稳定性。必须咨询产科、新生儿科和ICU的专家(视母亲情况)。 * 参考文献: [1] World Health Organization: Clinical management of severe acute respiratory infection when Novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: Interim Guidance. 编译:阮巧玲、刘其会、钱奕亦、张怡、陈晨;审阅:金嘉琳、王新宇;审核:张文宏 |