精准医学将何去何从？徐兵河教授给出“地图”

长长的路

自奥巴马在去年提出精准医疗计划至今，“精准”的概念已经迅速普及，由此带来的一系列临床实践和医疗行业的改变也如雨后春笋般遍及世界各地。中国的2016CSCO年会、此次的上海国际乳腺癌大会的主题都聚焦“精准”。“精准”，我们究竟走到了哪一步？“精准”的“帽子”下，现在及未来，临床医生能做些什么？

在刚刚落幕的第十一届上海国际乳腺癌论坛，作为大会主席，中国医学科学院肿瘤医院内科主任、中国抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员徐兵河教授率先开场，为参会嘉宾带来《乳腺癌精准诊疗的方向和实践》的精彩演讲。

徐兵河教授学术报告现场

会后，《医学界肿瘤频道》对徐教授进行专访，请他立足现在，给现在的乳腺癌诊疗画出“地图”。

时间和空间异质性是肿瘤治疗的难题

肿瘤是一个异质性非常强的疾病。这种异质性包括时间异质性和空间异质性。

空间异质性表现在不同部位的肿瘤有不同的特征，即使是同一肿瘤，原发肿瘤与肝转移、肺转移之间也存在差异。时间异质性则表现在肿瘤发展的不同阶段的特征差异，而治疗更会带来一些压力，造成肿瘤基因的突变。

所以，精准医学即是将个体疾病的遗传学信息用于指导其诊断和治疗的医学。

“正确的时间、正确的空间、做正确的事情，这就是精准医学。”徐教授在演讲开篇这样说。

找准驱动基因是迈向精准的必经之路

肿瘤牵涉到的基因突变非常复杂，但真正的驱动基因突变的数量确是很少的。尤其是乳腺肿瘤。

TCGA数据库是目前最大的癌症基因信息数据库，蕴藏着海量的宝贵信息，围绕TCGA已经有很多重量级文章出现。而分析TCGA基因图谱，我们可以发现，不同癌症中基因之间有共同联系，大多数肿瘤仅有2~6个驱动基因突变。

以乳腺肿瘤为例，我们比较熟悉的有Her2基因、BRCA基因，而其他出现频率很高的突变基因是否为关键的驱动基因，目前还不清楚。

那么，如何检测有用的驱动基因呢？这就要谈到驱动基因检测工具的应用了。

徐教授介绍，目前驱动基因检测工具在临床上的应用已经非常广泛。如检测兴趣基因、通路、癌肿或研究的相关驱动基因、突变位点、突变频率；鉴定肿瘤标本中的可能驱动基因，并与既往研究结果进行对比；鉴定某个病人肿瘤组织中的功能性突变，从而更好的个体化治疗等。

精准，将在这些方面改变乳腺癌诊疗

诊断和治疗方面：

1、诊断方法。对疾病的诊断将在过去的临床症状、病理诊断的基础上增加分子诊断。

临床医生将从分子层面上更明确疾病类型、精确筛选需要治疗的人群、判断治疗预后和疾病复发风险，并从药物基因组学出发精确制定药物剂量等。

2、诊断工具的选择。基因诊断工具的应用可以帮助我们筛选出不需要化疗或不需要内分泌治疗的患者，并准确预测治疗时间。

目前有多种检测乳腺癌基因表达谱的预测工具都已经被纳入共识，徐教授介绍，应用比较多的有PAM50、OncotypeDX复发评分系统、EndoPredict等。

“生物标志物能筛出避免化疗的患者吗？Maybe；分子诊断和乳腺癌21基因复发风险评分能筛出避免内分泌治疗的患者吗？Maybe；而利用多种方法检测乳腺癌基因表达谱能筛出避免化疗患者吗？答案是：Yes！”

徐教授在演讲中为大家详细介绍ASCO生物标志物指南和乳腺癌21基因复发风险评分系统，而后认为，乳腺癌基因表达谱是证据最强的预测工具。

3、判断预后与复发风险。

而在治疗层面，基于基因组改变的靶向药物研发是目前的任务。

除此之外，徐教授介绍道，以后的临床研究设计也存在着诸多挑战。“不同于以往直接对比两药疗效的实验设计，基于基因水平的临床研究将是未来的方向。”

单中心的单个生物标志物筛选肯定耗时耗力，而 “雨伞试验”和“篮子试验”则是全新的分子靶向治疗时代的全新试验设计。

“雨伞计划”是在一种肿瘤中，根据基于组织学的生物标志物《匹配》相应的靶向药物，以确定在某种特定肿瘤中，靶向药物治疗是否优于标准治疗。

“篮子试验”则是在不同类型的肿瘤中，针对某种相同的生物标记物，采用同一种靶向药物治疗，以确定哪种肿瘤对该靶向药物的治疗敏感。这有点类似于我国中医的“同病异治”和“异病同治”。

精准医学并非高不可攀，我们现在能做些什么？

1、建设精准医学队伍。包括临床医生队伍和生物检测队伍。

2、普及精准医学的理念。

3、降低检测费用。

4、精准医学背景下开发新的药物。

5、开展全国范围内的、基于精准诊断和治疗的多中心的临床试验。

“中国的病例情况应该更复杂，但我们缺乏我们自己的临床数据。”徐教授说。

精准指导下，乳腺癌诊疗的方向在哪里？

“我们在精准诊疗方面也做了一些研究工作，目前主要集中于液体活检方面的研究。循环肿瘤细胞（CTCs）、循环肿瘤DNA（ctDNA）、microRNA（miRNA）是三个主要研究内容。”

比如，据徐教授介绍，动态ctDNA测序监测晚期HER2阳性乳腺癌治疗耐药性、miRNA预测曲妥珠单抗辅助治疗远期疗效的一些文章都已经发表。

ctDNA动态检测判断肿瘤治疗转归是正在做的事情。“比如，分析分子肿瘤负荷、分析ctDNA亚克隆情况来监测复发或耐药情况等。这些都是非常有意思的工作。”徐教授说。

以上都是基于药物开发和治疗的研究。谈到精准医学下乳腺癌诊疗的未来方向，徐教授认为要从3个层面考虑：

1、国家层面的肿瘤防控工作。

2、临床医生层面，发现更多预测疾病预后、预测治疗耐药性和敏感性、预测疗效持续时间的工具，并应用于临床。

3、大数据的搜集和分析。

徐教授最后表示，希望能够开展全国范围内的多中心协作研究，搜集和分析真实世界的大数据，从而得出一些规律性的结果来指导我们的精准医疗。

记者：潇潇

受访者：中国医学科学院肿瘤医院 徐兵河教授

来源：医学界肿瘤频道