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图文播报

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[讨论] 除了心肌梗死,肌钙蛋白还会在哪些疾病的诊断有意义?

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发表于 2015-7-18 23:04 | 显示全部楼层 |阅读模式

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肌钙蛋白(Tn)是横纹肌收缩的重要调节蛋白主要存在于心肌、骨骼肌中,由三个亚单位组成:TnC、TnT、TnI。其中TnI是肌动蛋白抑制亚基,仅存在于心肌中。

cTn——确诊诊断

CK-MB曾一度被认为是诊断AMI的“金标准”,在1979年WHO的“AMI”诊断标准:明确在诊断中的地位。新研究证明,心肌特异性、AMI诊断敏感性更优cTn取代CK-MB成为AMI的诊断“金标准”。

ESC/ACC于2000年联合发表文件重新修订MI的诊断标准。文件建议:MI诊断修订标准中,最重要的是:检测到心肌损伤标志物(主要是cTn)的异常变化作为诊断MI急性发病的必要条件。

2012ECS心肌梗死(2012 ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死通用定义第三版)新定义。测量心肌生物标志物(首选肌钙蛋白)水平至少有一项超过参考值上限第99%百分位值。图2


图2AMI后心肌标志物的释放


高敏cTn(hs-cTn)

Hs-cTn检测试剂(2个针对cTn的特异性鼠单克隆抗体),在电化学发光免疫分析技术下,检测下线提高10倍以上,交叉反应得到进一步控制,使得Hs-cTn具有提高灵敏度(最低下限有0.01ng/ml下降至0.003ng/ml)和提高准确度(降低嗜异性抗体干扰)的特点。在与标准测定的比较中,hs-Tn诊断AMI效能更具优势,能够更早期、更准确识别AMI。

目前研究表明:高敏cTn(he-cTn)具有早期诊断和排除急性心肌梗死、识别更多AMI患者和有效进行AMI危险分层等优势;同时灵敏度的提高也使得临床特异性有所下降,Tn升高可见于非ACS源性的疾病。图3

图3:Tn升高的其他原因


Tn与肺栓塞(PE)

Tn升高的发生率(>0.1ng/ml):在急性PE患者中约为50%。PE后,肺动脉压骤然上升,造成急性右室扩张与损伤。与AMI相比,PE导至的Tn上升,峰值浓度较低,持续时间相对较短。这意味着Tn可以作为PE患者的预后指标。

cTn与心力衰竭(HF)

cTn升高的发生率(>0.1ng/ml)在急性HF患者中为52%-55%,在慢性稳定性HF患者中为15%-23%。cTn升高的发生机制可能与HF相关的心肌损伤和HF急性失代偿期时,心腔急性容量/压力负荷过重,心肌室壁压力张力过度增加,心内膜下缺血相关。

那么cTn对于HF的意义是:cTn下降,伴随着心功能改善;cTn升高,常伴随着射血分数更低,HF临床分级更高,死亡率更高。因此cTn升高的HF患者预后不良。

cTn与慢性肾病(CKD)

TnT升高的发生率(>0.1ng/ml)在无症状的透析患者中高达53%70%以上。TnT升高可能源于:尿毒症肌病导至的骨骼肌TnT亚型再表达;约20%尿毒症患者,即使无ACS表现,也有冠状动脉病变小灶性心肌损伤、心肌凋亡。研究表明在无症状患者中TnI升高发生率约为19%。

因此,cTnI对慢性肾病(CKD)患者具有以下意义:TNI在尿中毒症患者骨骼肌中不表达;TNI的心脏特异性高于TNT;与TNI相比,TNT是预测无ACS的CKD患者不良事件更优的指标。图4


图4:cTN与CKD和ACS的关系


cTn与心肌炎

一篇名为“Cardiac Troponin T in Patients With Clinically Suspected Myocarditis”研究结果显示:

①cTNT确定心肌炎导至心肌损伤的敏感性明显优于传统标记物

②cTNT水平升高对心肌炎具有较高预测价值

在cTn检查中,注意观察cTn在时间上的变化曲线,对于临床诊断有很大的帮助。

结论

Tn是心肌坏死敏感性和特异性均很高的标志物,同时Tn的升高也广泛存在与非ACS疾病中。关注临床Tn升高的非ACS病因,如急性肺栓塞、急慢性心力衰竭、慢性肾功能不全、各种原因导至的心肌损伤(复律、手术、创伤等),对我们临床正确诊断具体心肌坏死病因采取何种预后具有积极意义。

来源:医脉通心内科  作者:李虹伟教授

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