解决溯源性：是临床检验结果准确性的关键

青草 · 发表于 2014-8-21 02:07

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一个病人的苦恼：“为什么几家医院检查不同结果，我相信谁？现在检查很多，价钱都很贵，实在承受不了，无奈！希望遇到一个好大夫，把我的病诊断清楚，早日治好，这是全家最幸福的事”.

　　ISO/IEC17025的质量体系中就提出“按时、准确、客观地报告检验结果”.
　　如何做准确？
　　一、测量结果的准确性（accuracy）的新观念：
　　准确性=正确性（trueness）+精密度（precision）+其他测量能力（线性范围、灵敏度、特异性）。
　　现在人们十分重视：严格按规范化操作，SOP是检验科共同遵守的法规；临床检验量值必须校准。但如何校准？这就涉及溯源性问题。如何解决溯源性？
　　二、溯源性的定义：
　　“测量结果或标准的值通过连续的比较链与一定的参考标准相联系的属性。参考标准通常是国家或国际标准，比较链中的每一步比较都有给定的不确定度，此定义适用于各领域的测量。”
　　所以，溯源性是解决的测量结果的正确性（Trueness of Measurement），即测量均值与真值的一致程度。
　　以往我们只认为我们的临床标本只有用国际上公认的决定性方法和国际公认的标准品去测定，其结果才接近“真值”.如果没有这些条件怎么办？
　　ISO一系列文件回答了这个问题。如果有SI单位制单位，又有国际公认的原级参考程序（即有原（一）级参考测量程序，又有国际标准物质，），其量值溯源性见图1 .

　　“连续比较链”是指“正确性”由低级到高级的、交替出现的测量程序和校准物，如厂家提供给临床实验室常规测量程序由同时提供的产品校准物校准，而产品校准物由高一级的测量程序定值，此高一级的测量程序由更高一级的校准物校准，以次类推，直至“一定的参考标准”,即国际公认的参考物质和参考测量程序。上述比较链又称溯源链。每一次结果传递均带来一定的不确定度。
　　三、搞清楚日常遇到的一些概念问题
　　临床上对一些概念必需搞清楚，如测定方法、标准物质、检测（分析）系统等。测定方法有：
　　决定性方法（definitive method）：经详细研究尚未发现不准确度或不确定性原因的方法。
　　参考方法（reference method）：经详细研究证明其不准确度与不精密度可以忽略的方法。
　　常规方法（routine method）：可满足临床需要的日常使用的方法。我们对一些项目的常规方法比较了解，但对该项目的上一级方法未必清楚吧。
　　对于标准物质、校准物、质控物应有充分的认识。
　　标准物质又称参考物质（reference material）：是一类充分均匀，并具有一个（或多个）确定的特性值的材料或物质，用以校准仪器设备、评价测量方法或其它物质赋值。
　　一级标准物质（primary reference material）：稳定、均一，采用高度准确、可靠的若干方法定值。可用于校准决定性方法及为二级标准物质定值。由国家技术监督局批准、颁布并授权生产，如人血清无机成分分析标准物质（GBW 09135）和血清胆固醇标准物质（GBW 09138）
　　二级标准物质（secondary reference material）：用一级标准物质校准、参考方法定值。如红细胞微粒标准物质（GBW-E-090001）、胆红素标准物质（GBW-E-090002）氰化高铁血红蛋白溶液标准物质（GBW-E-090004）和纯化血红蛋白标准物质（GBW-E-0900011）。
　　校准物（calibrator）：用二级标准物质校准，常规方法定值。用于对常规方法和仪器的校准。
　　质控物（control）：具有与检测过程相适应的特性，其成份与检测标本的基质相同或相似。质控物应充分均一和稳定性好，其瓶间变异必须小于监测系统预期的变异，其常规检测有助于确认报告范围。
　　以上不同物质有不同用处。尤其临床实验室必须将质控物与校准物区分开来，切勿乱用。
　　四、什么叫参考测定系统和分析（检测）系统
　　一个完整的参考测量系统必须有三要素：建立原（一）级参考测量程序（方法）；制备原（一）级参考物质；还要建立参考实验室和/或参考实验室网络。
　　分析系统（assay system）：指分析方法所涉及的仪器、试剂、参数和校准品。其检验结果经一系列合格实验室验证能够满足厂家声明的要求，其量值能够溯源到高级标准物质。在实际工作中，一个临床实验室如使用仪器的分析（检测）系统进行常规检验，其检验结果具有可溯源性。如果改变仪器分析系统中任何一个因素，就成为另一新的分析系统，其原溯源性就不存在了。
　　五、临床检验量值如何溯源
　　临床检验量值溯源的理想情况，可溯源至国际单位制单位，须有一级参考测量程序和一级参考物质。目前临床检验项目中有明确的小分子化合物。如某些电解质、甾体激素及甲状腺激素。（SRM 911b 胆固醇，一级参考方法为称重，二级参考方法是同位素稀释-GC/MS）等。其量值溯源性详见图2.

　　但是，临床检验测量结果不能溯源到SI单位的，有以下四种。
　　第一种是有国际约定的参考测量程序（不能被称为一级参考测量程序）和一种或多种用此参考测量程序定值的国际约定校准物。如糖化血红蛋白测定方法（如：美国国家糖化血红蛋白标准化计划、NASP ,规定用Bio-Rex 70 树脂+HPLC法测定HBA1c;IFCC参考方法为HPLC+质谱或毛细管电泳测定HBA1c ）。校准品为CRM 522 HiCN.其量值溯源性详见图3.

　　第二种情况是有一种国际约定的参考程序，但无国际约定校准物。如某些凝血因子、血细胞（ICSH参考方法）、高密度脂蛋白胆固醇等。其量值溯源性详见图4.

　　第三种情况是有一种或多种国际约定校准物质（用作校准物）及定值方案，但无国际约定参考测量程序。如某些蛋白激素、抗体（WHO规定非SI制的标准品HBsAg等）。其量值溯源性详见图5.

　　第四种情况是既无参考测量程序，又无用于校准的参考物质，厂家自己建立“内部”测量程序和校准物为其产品校准物定值，即厂标。如cTnT和cTnI属于这种情况。还有d-Dimer和部分肿瘤标志物及一些抗体等。其量值溯源性详见图6 .

　　建立的溯源性需经过确认。确认方法是用常规测定程序和参考测量程序同时测定足够数量的、有代表性、分别取自不同个体的实际新鲜样品。而且对每份样品进行双份测定；通过线性回归方法分析两种方法所得结果的接受程度是否可以接受。溯源性是指全测量范围内的溯源性，而不是“单点”溯源性。
　　六、临床检验溯源性的进展
　　为了促进临床检验溯源性进一步发展，由国际计量委员会（CIPM）、国际临床化学与检验医学联合会（IFCC）和国际实验室认可委员会（ILAC）联合组成医国际检验医学溯源性联合委员会（JCTLM）。秘书处设在国际计量局（BIPM）。
　　下设两个工作组（WG-1和WG-2）。
　　WG-1任务：建立质量参考程序，按一定标准对提名的参考物质和参考测量程序进行鉴别和评审，并公布符合要求的参考物质和参考测量程序。
　　2004年4月己公布一批化学定义明确或国际公认参考方法定义的检验项目的参考物质和参考测量程序。我国老年所研制的胆固醇己被公认。
　　WG-2任务：主要任务是收集现有候选参考测量实验室信息，鼓励和促进按检验项目分类的参考测量实验室网络的形成；目前己收集到约300个参考测量实验室提名，正在进行候选参考实验室间的测量验证试验，以证明各实验室的测量能力。今年己公布笫一批JCTLM承认的临床参考实验室名单。
　　当前我们的任务：了解和宣传溯源性是解决临床实验室正确性必由之路；关注国际参考物质、国际测量程序和国际参考实验室网络；建立我国参考实验室；关注试剂盒生产厂家的标准检测系统和它的溯源性，以及溯源链每一步产生的不确定度。