在中国，有关DRG的探索已近30年。自1988年开始，先是自下而上的地方试点，渐次演变为自上而下的国家战略，其持续不断的践行已汇入中国医改的洪流之中！ 时至2018年国家医保局的正式成立，到近日医保局召开疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作开启视频会议，DRG付费国家试点落地30个城市。国家医保局也开始挑起未来DRG付费国家试点工作的“大梁”，成为DRG的主要推手。 国家对医保付费改革的力度与决心，让我们看到DRG付费将成为未来医保付费改革的方向。 北京市、天津市、河北省邯郸市、山西省临汾市、内蒙古自治区乌海市、辽宁省沈阳市、吉林省吉林市、黑龙江省哈尔滨市、上海市、江苏省无锡市、浙江省金华市、安徽省合肥市、福建省南平市、江西省上饶市、山东省青岛市、河南省安阳市、湖北省武汉市、湖南省湘潭市、广东省佛山市、广西壮族自治区梧州市、海南省儋州市、重庆市、四川省攀枝花市、贵州省六盘水市、云南省昆明市、陕西省西安市、甘肃省庆阳市、青海省西宁市。新疆维吾尔自治区和新疆生产建设兵团均指定乌鲁木齐市为试点城市。 第一代DRGs系统于1967年由美国耶鲁大学团队开发，其后扩展到全球。目前世界范围内有40多个国家实行DRG付费，其他国家引进并建立适合本国国情的DRG付费模式，并衍生出各种不同版本。
▲美国耶鲁大学（Yale University） 德国2000年实行、日本2001年实行、韩国2002年实行……中国的DRG模式相对其他国家较晚。 自2009年新一轮医改实施以来，中国在短短十年内建立起了全民医保制度，对于缓解“看病贵、因病致贫”起到了重要作用。 但是由于人口老龄化的加剧，慢性病患者人群增加等因素，中国卫生总费用在不断增长。 资料显示，2009年中国卫生总费用为17541.92亿元，2017年达到51598.8亿元，不到10年的时间卫生总费用已经翻了3倍。 这些使得中国医疗费用的暴增，医保基金池见底。 当然了，医疗费用快速上涨也与当前医院长期推行的按项目收费的医保支付制度有关，医生为患者提供的服务越多，其获得的补偿也就越多。 目前医保支付制度的主要不足体现在： 一、由于居民医保门诊报销较少，只有住院才能享受医保的利好，推动了住院率提高。 二、不同级别医院医保报销比例差异不大，当下又没有建立有效的分级转诊制度作为医保支付的先决条件。而医保基金对大医院无法实行有效的调控和监控，结果是通过压缩控制基层医院医保基金支付，不利于分级诊疗制度的推行。 三、医保付费基于对医院总量管理与均次费用控制，也是参照分级医院管理办法。促使大医院接诊小病平衡均次费用，与下级医院争抢患者。级别低的医院不敢接诊大病、重病，本来在基层医院1万元可以看的病，转诊到上级医院要花几万元，患者负担增加，医保也多支付。 一句话：医保钱不够用、永远无法满足患者需求、也不能满足医院追逐收入的驱动。 按项目收费是过度用药、过度使用耗材、过度服务的重要诱因，改变这种方式是我国医疗控费的工作重点。 如何“省钱”成为重点！这就意味着可能削减某一方甚至是多方的利益。医改也就变成了医保、医院、药企三方的利益博弈。 实行DRG付费在于按“医保基金的预算管理”方式进行控费。通过“病种付费”起到一个疾病在医保支付的“总量控制”。 与其他支付方式相比，按DRG付费根据预先设定的DRG支付标准，迫使医疗服务的供应方（医院）获得利润的方式由既往的增加产出变成成本控制，医疗机构和医生只有合理控制成本，提高服务效率才能得到结余，获得收益。 简单来说，DRG付费改革后，病人得了同样的疾病，遇到同样的并发症等情况，按照同样的方式处理，将实行“一口价”的打包付费。因此，DRG可以有效合理控制费用与医保基金的使用。 以罹患阑尾炎、需要实施切除术为例，患者只需要向医院一次性付清该病种的治疗费用，医院必须解决相应的疾病问题。如果按照传统的按项目收费，病人在治疗环节任何增加的检查、治疗及药品耗材的使用都会增加患者的治疗费用及医保基金的投入。 实行DRG付费对不同主体产生的影响也不同，其中获利最大的还是广大患者群众。 对医院 DRG是打包付费，会推动医院进行成本控制。耗材和检查也是一样，因为打包付费意味着不能像以前那样，无限制的使用药品和进行检查，每台手术都要计算具体的用量，将限制药品和耗材的使用量。 DRG作为一个支点，可以促进医院改变，同时也能给医院足够的积极性进行工资、薪酬的改革，未来医院增收将不再依赖开药、多做检查、多用耗材，而是需要成本管理和提高效率。但随之也会带来医院夸大患者病症的情况。 对医生 DRG及配套年薪制的推行，将达到“腾笼换鸟”的效果，挤压药品和耗材上的虚高费用，提高医生的服务技术和劳务收入，在考核标准上，DRG不再关注医生的“创收能力”，而是医疗服务质量、安全、学科建设和技术水平。而且DRGs同组患者疾病及并发症相似，可以促进医生间学术和业务交流。 对病人 由于实行了“打包付费”，医院就从根本上失去了多开药、多使用耗材的动力，在保证医疗质量的前提下，反而会积极去控制成本，减少耗材、药品等医疗资源的使用，患者也就少吃“不该吃的药”、少做“不该做的检查”，避免被“过度医疗”。 对药企 实行DRG付费后，医院获得最大收益的路径只有用最好疗效、最低成本的药品治好病才行，医生和院方可能更倾向于减少辅助药物，并使用与高价原研药效果相近的仿制药，因此辅助药物与高价原研药企业将会受到影响。 分级诊疗制度实现之日，乃是我国医疗制度改革成功之时。” ——国家卫生健康委员会主任马晓伟
▲国家卫生健康委员会主任马晓伟 分级诊疗作为近年来医改的核心战略之一，受到各界的高度关注。患者渐渐成为医院的生存之本，利益冲突成为阻挠分级诊疗的最本质原因。 这些都体现在目前的医保支付制度下：患者对健康的需求性和医保基金池的有限性以及医院对收入追求的趋利性，三者之间的矛盾日益突出！ 而DRG的出现能够使医院的趋利性回归公益性，控制医疗费用的增长，提高疗效，助力分级诊疗的推行。 DRG医保支付制度的改革，基于行业平均成本测算而定的支付结算价格，按照病种的社会平均成本，实行同病同价统一标准支付，大医院诊疗小病种可能亏损的情况，促使按照功能定位接诊疑难大病。 当然了，这样也提高了中小医院接诊本来可以诊治的疾病，减少逆向选择推诿患者的行为，通过经济行为引导推动分级诊疗。关键可以有效缓解大医院的就诊压力和患者“看病贵”以及医保基金池紧张等难题。 简单点来说，在DRG下大医院逐步会意识到疑难重症才是其拳头，而非疑难重症的常见病和多发病会导至其成本太高出现收益减少甚至亏损。 而基层医院在这些多发病上有一定的优势，也愿意接纳这些患者，因此“下转”趋势出现了，而同理无序“上转”也得到了遏制，因为能够在基层医院治愈的疾病，医院、医保、患者都不愿意往上走。 “上转”得到了遏制、“下转”趋势出现，这不正是分级诊疗的目的！ DRG以定额预付方式替代了按服务项目的事后补偿方式，使医院失去了定价和收费的自主权，医院的收入方针发生了根本的改变。 其指导并规范了医院和医务人员合理利用医疗卫生资源，控制了医疗服务中的不合理消费，从而达到控制医疗费用过快增长的目的。 这种方式兼顾了病人、医院、医保等各方面利益，将药品和耗材内化为医疗机构成本要素，有利于调动医院和医务人员有效降低成本和提升服务质量的积极性，从而控制医药费用的不合理增长，促进医疗机构运行机制转换，有效激发医院管理的内生动力。 这也意味着医保从此从数量付费向质量付费转变。 而根据国际经验，DRG的推行并没有想象中的那么简单！ 各国DRG支付推行成功的必要条件是准确的临床和成本数据。因此，各国在实施DRG支付体系构建时都会成立专门的部门负责对数据的搜集、处理以及监管和审核等工作。
▲德国 以德国为例，德国的DRG支付制度改革的一个很重要的经验就是数据基础建设。 德国有InEK（DRG研究院）专门进行DRG的改革与开发工作。InEK的主要职责就是对医疗机构的数据进行收集与分析工作，并下设数据中心对医疗机构等提交的数据进行整理与汇总。 而用于诊断分类系统和程序分类系统的临床数据则由InEK的数据中心收集汇总后提交给DIMID（联邦医疗数据文献及信息研究院）进行诊断和程序编码。对应的每家医院都设有医疗控制中心负责编码的正确性与优化。 另外，国外在实施DRG的过程中，其问题也逐渐暴露出来，比如在诊断时，医院为了增加收入，依据疾病编码的支付费用高低，将其就高不就低的现象。在推动医疗机构“节约成本”的同时，患者治疗的“含金量”有所下降…… 具体DRG付费暴露出的问题 （1）一些DRG分类补偿不足的疾病变得就医难，医院之间会出现推诿现象； （2）在控费的需求下，医院采用耗材资源大的新诊断方法、新治疗方法、新服务项目的积极性会降低，这一定意义上不利于临床医学的创新发展； （3）医院注重控制医疗资源，放松医疗质量控制，该用的贵重特效药不用，该用的贵重检查治疗手段不用，贻误了最佳的治疗时机，影响了疗效，医患纠纷增加； （4）医院会设法将患者的诊断有意的向支付高的DRG组转移，会设法分解患者的住院次数，或者要求患者院外拿药，导至患者治疗成本增加。 …… “以史为鉴，可知兴替；它山之石，可以攻玉。”中国DRG将如何借用这些经验并避开问题呢？ 而且由于中国人口众多，地区差异大，推进DRG支付方式的基础工作投入与操作难度可能会更大，目前省一级的统一尚且难以达到，全国范围内的统一更是一项艰巨的工程。 DRG系统本身的持续进化和更新本身也需要大量数据的积累，以更好的实现对于病种分类的不断改进，对于严重程度的评价与监督，以及对于存在变异性很大的数据的规律性的总结与验证等。 尽管如此，这也是医改的必经之路!
在医改形势之下，虽无中央号令，地方性的DRG改革开始再发启动：
如今DRG付费国家试点落地30个城市，但是好的DRG系统是非常复杂的一项工程，好的数据基础也需要花时间来构建。中国距离真正迈入“DRG时代”还有一段路要走！ · END · |
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